Волювен - коллоидный плазмозаменитель в лечении массивной операционной кровопотери при онкологических операциях

Е.С. Горобец, П.И. Феоктистов, Н.Б. Боровкова
У Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г Москва

Массивная операционная кровопотеря (МОК), сопровождающая обширные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом и выбросом медиаторов воспаления, а также охлаждением организма. К тому же, зачастую события развиваются на неблагоприятном фоне, обусловленном сопутствующей патологией и осложнениями основного заболевания (исходной гиповолемией, анемией, гипопротеинемией и т.д.) [1]. Очевидно, что подобные ситуации способен благополучно разрешить только комплекс энергичных, продуманных и своевременных мер интенсивной терапии, в которых рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) играет ключевую роль.

В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапность ИТТ - переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови (СЗП, эритроцитной массы, возможно — тромбоконцентрата) [1,2] (таблица 1).

По-видимому, до сих пор для многих врачей наиболее спорным остается массивное переливание синтетических коллоидных плазмозаменителей (КП) и выбор оптимального препарата этой группы [3,4,5].

Требования к КП, применяемым для лечения МОК, мы формулируем так:

быстрое и устойчивое объемозамещение; отсутствие влияния на свертывание крови; низкий риск анафилактических реакций; отсутствие скрытого влияния на иммунную систему; отсутствие воздействия на эндотелий сосудов; удержание препарата в сосудистом русле при поврежденном эндотелии сосудов; отсутствие нефротоксичности; хорошие (но не избыточные) реологические свойства.

Во время кровотечения врач, в первую очередь, стремится компенсировать острую гиповолемию массивной инфузией препаратов, которые, по его представлениям, должны обеспечивать быстрый и стабильный волемический эффект [2,6]. С первых этапов операции и до окончательного хирургического гемостаза целесообразно ИТТ планировать так, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, предельно допустимая для данного пациента. Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать утрату форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимой повышенной кровоточивости, то можно рассчитывать и на меньшую утрату компонентов крови (при потере равного объема) из-за относительно малой концентрации форменных элементов (низкий гематокрит) [7]. Оптимально стремиться восстановить показатели красной крови лишь после остановки кровотечения, тем более что состояние наркоза, мышечной релаксации, ИВЛ и гипотермии резко снижает потребности организма в кислороде. Само по себе разбавление крови, даже на фоне потери плазменных факторов свертывания и тромбоцитов, до определенного момента не представляет угрозы. Декомпенсации гемостаза может способствовать свойство КП не просто «разводить» кровь, а специфически нарушать гемокоагуляцию. Лидерство в этом отношении принадлежит декстранам [4,8].

Очевидно, что при массивной потере крови выбор всегда склоняется в пользу препаратов, минимально нарушающих гемостаз. На сегодняшний день существуют два вида веществ, обладающих такими качествами - препараты желатины и производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), но не все, а только те, у которых средняя молекулярная масса и определенная конфигурация молекулы. [9]

Структура ГЭК очень сходна с гликогеном. По-видимому, сходством с этим естественным для иммунной системы человека веществом обусловлена биологическая инертность и очень хорошая переносимость ГЭК, выгодно отличающая их от других КП. Установлено, что фармакологические свойства ГЭК (как желательные, так и побочные), в первую очередь, связаны с размером молекулы. Однако поведение препаратов ГЭК в организме существенно отличается от свойственного другим синтетическим и природным коллоидам, длительность циркуляции которых в крови определяется, в первую очередь, превышением «почечного» порога (около 50 кDа), ибо крахмал очень быстро расщепляется α-амилазой. Придание молекуле крахмала способности противостоять α-амилазе приводит к изменению скорости гидролиза и приданию производному веществу принципиально новых свойств. Достигают этого путем замещения -ОН групп гидроксиэтиловыми –ОСН2СН2ОН, т.е. получают гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Конкретные же свойства каждого препарата ГЭК зависят: 1) от размера первичной молекулы, величины и однородности ее вторичных «осколков», 2) числа замещенных гидроксильных молекул гидроксиэтиловыми («степень замещения») и 3) их положения в глюкозном кольце. (Читайте продолжение)

Предыдущая - Следующая >>