|
Страница 2 из 7 Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным слепым, плацебоконтролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.
В системе доказательной медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровня. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно [2, II].
В настоящем обзоре была принята система оценки клинических исследований Canadian asthma consensus report (1999) [8]. При присвоении отдельным рекомендациям того или иного рейтингового уровня авторы опирались на мнение экспертов Великобритании и Канады [7, 18, 25].
Рекомендации по диагностике, оценке состояния больных и лечению бронхиальной астмы
Общие принципы лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях
Бронхиальная астма характеризуется значительной вариабельностью тяжести течения. Поэтому для терапии бронхиальной астмы в конце 80-х гг. был предложен ступенчатый терапевтический подход, согласно которому каждой степени тяжести течения заболевания соответствует определенная схема лечения (рис. 1) [I].
Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы
Первоначально было принято выделять четыре степени тяжести бронхиальной астмы (рис. 2) [ 1, 3]. Впоследствии показалось рациональным выделить группу больных с «очень тяжелым течением БА», т.е. тех, у кого адекватный контроль достигается только при применении пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) [8]. К этой категории относят также пациентов с так называемой «трудной /тяжелой/ астмой» (аспириновый вариант астмы, ГКС-зависимая и ГКС-резистентная астма, лабильная астма) [10].
Общий алгоритм лечебного подхода к бронхиальной астме приведен на рис. 2. Он включает диагностический этап, выбор схемы первоначального лечения, подбор долговременной терапии заболевания и последующее наблюдение за больным. Так как бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей [I], эффективность терапии оценивается не как полное излечение, а как адекватный контроль за течением заболевания, предотвращающий обострения ( табл. 1) [8].
 Рис.2
Алгоритм лечения бронхиальной астмы
Диагностика и клиническая оценка бронхиальной астмы
Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных с явлениями бронхообструктивного синдрома следует проводить исследование функции внешнего дыхания (С) [25]. К диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относятся (D) [1, 3]:
- увеличение ОФВ1, >12% (предпочтительнее >15%, -т.е. примерно 180 мл) через 15 мин после ингаляции бета2-агониста;
- увеличение ОФВ1 >20% (около 250 мл) после 10-14 дней лечения преднизолоном;
- значимая спонтанная вариабельность ОФВ1.
При оценке ОФВ1, и ПСВ следует ориентироваться
на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале - на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния (С) [З].
Когда проведение спирометрии или бронхопрово-кационного теста недоступны, можно оценить вариа-бельный характер бронхообструкции (> 20%) при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях, что также может указывать на наличие бронхиальной астмы (В) [8].
Для установления диагноза бронхиальной астмы используют бронхопровокационный тест с метахолином (С) [8].
Бронхиальная астма и факторы внешней среды
В целом, тяжесть симптомов астмы коррелирует со степенью чувствительности больного к аллергенам [I], хотя у целого ряда пациентов аллергия не играет ведущей роли в течении заболевания. Следует помнить, что увеличение объема медикаментозной терапии не должно заменять предотвращение контактна больного с аллергенами и ирритантами (С) [I]. (Читайте продолжение)
|
