Доказательная медицина и ее применение в пульмонологии (диагностика и лечение бронхиальной астмы)

А.Н. Цой1, В.В. Архипов1, А.Г. Чучалин2
1 - ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва
2 - НИИ Пульмонологии МЗ РФ, г. Москва

Выбор источников достоверной информации имеет решающее значение для эффективной медицинской деятельности на всех ее уровнях. Качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая, при создании медицинских стандартов и формуляров, а также общем планировании деятельности здравоохранения [12]. Предложенная в начале 90-х гг. концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного [2]. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение и претворять в жизнь крупные социально-ориентированные медицинские проекты и инициативы [2].

Прошло почти 10 лет после появления первого международного руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА) [I]. Российские врачи уже в 1996 г. имели возможность познакомиться с этим документом и применять его в своей практике. Имеется опыт создания аналогичных стандартов по лечению БА, ориентированных на отечественные условия и особенности системы здравоохранения в нашей стране [4]. Можно констатировать, что работа с подобными руководствами заставляет нас во многом пересмотреть вопросы обучения и самообразования практических специалистов, стимулирует отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и лечения и, в конечном счете, повышает уровень медицинской помощи больным БА.

Стандарты и протоколы по клинической практике предназначены, главным образом, для врачей широкого профиля (терапевты поликлиник и стационаров, врачи скорой помощи) и посвящены наиболее общим вопросам диагностики и лечения. Поэтому для этих руководств характерны строго ограниченный объем теоретических сведений и отсутствие описаний редких форм заболевания и новых экспериментальных методов лечения. Но благодаря этому они выполняют свою основную функцию — предоставляют врачам необходимую и точную информацию, позволяют оптимизировать лечебный процесс и обеспечить одинаково высокое качество медицинской помощи в любом из лечебных учреждений.

Первые руководства по клинической практике [1,3] строились по принципу консенсуса группы специалистов, однако в наши дни этого подхода явно недостаточно. Современный врач нуждается в строго взвешенных рекомендациях, основанных на данных наиболее качественно выполненных клинических исследований. Поэтому применение методов доказательной медицины, и в частности рейтинговой системы рекомендаций, на наш взгляд, более перспективно при подготовке будущих руководств по клинической практике и в дальнейшем обещает стать стандартом при подготовке подобных документов.

Цель настоящего обзора — ознакомить практических врачей с результатами использования концепции доказательной медицины на примере рекомендаций по лечению больных БА. При этом обоснование каждой из рекомендаций проводится с учетом уровня доказательности в соответствии с системой, принятой в доказательной медицине.

Уровень доказательности. Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х гг. рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используются понятия — уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности [19], при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается латинскими числами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение [II].

К I уровню в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные слепые, плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе мета-анализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований [2].

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты, не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят ко II уровню доказательности, а исследования «случай-контроль» или когортные исследования — к II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню [2].

В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований — практически везде одинаков. (Читайте продолжение)

Предыдущая - Следующая >>