Главная

МЕКСИДОЛ® основные эффекты

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

МЕКСИДОЛ® основные эффекты, механизм действия, применение

Т.А. Воронина

ВОЗРОЖДАЯ ЭНЕРГИЮ ЖИЗНИ!

НЕВРОЛОГИЯ: острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), атеросклеротические нарушения функций головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия.

ХИРУРГИЯ: острые гнойно-воспалительные процессы брюшной полости (острый деструктивный панкреатит, перитонит).

ПСИХИАТРИЯ: купирование абстинентного синдрома с наличием в клинической картине неврозо-подобных и вегетативно-сосудистых расстройств, а также острой интоксикации нейролептиками

МЕКСИДОЛ (этилметилгидроксипиридина сукцинат)

Лекарственная форма: 5% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл №10, таблетки, покрытые оболочкой 125 мг №30

Мексидол - 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат синтезирован в ИБХФ РАН; изучен и разработан в НИИ Фармакологии РАМН и ВНЦ по безопасности биологически активных веществ.

Мексидол разрешен для широкого медицинского применения и показан для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, вегетососудистой дистонии, атеросклеротических нарушений функций мозга, невротических и неврозоподобных расстройств с проявлением тревоги, для купирования абстинентного синдрома при алкоголизме, для лечения острой интоксикации нейролептиками и ряда других заболеваний. Мексидол является препаратом нового типа, как по механизму, так и по спектру фармакологического действия и обладает существенными преимуществами перед известными нейро-психотропными препаратами.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Мексидол обладает оригинальным механизмом действия, принципиальным отличием которого от механизма действия традиционных нейро-психотропных препаратов является отсутствие у него специфического связывания с известными рецепторами. Мексидол является ингибитором свободно-радикальных процессов, перекисного окисления липидов, он активирует супероксиддисмутазу, оказывает влияние на физико-химические свойства мембраны, повышает содержание полярных фракций липидов (фосфотидилсерина и фосфотидилинозита и др.) в мембране, уменьшает отношение холестерол/ фосфолипиды, уменьшает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий и улучшает энергетический обмен в клетке и, таким образом, защищает аппарат клеток и структуру их мембран.

Вызываемое Мексидолом изменение функциональной активности биологической мембраны приводит к конформационным изменениям белковых макромолекул синаптических мембран, вследствие чего Мексидол оказывает модулирующее влияние на активность мембраносвязанных ферментов, ионных каналов и рецепторных комплексов, в частности, бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый, усиливая их способность к связыванию с лигандами, повышая активность нейромедиаторов и активацию синаптических процессов.

Цветовое допплеровское картирование

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Цветовое допплеровское картирование в диагностике опухолей матки

И.С. Сидорова, И.Н. Капустина, С.А. Леваков, А.Н. Саранцев
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения послевузовского профессионального образования (зав. кафедрой - проф. И.С. Сидорова) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова,
Городская клиническая больница N 40 (глав. врач - засл. врач РФ М.И. Федорова), Москва.

Диагностическое значение цветового допплеровского картирования (ЦДК) трудно переоценить. Сущность этого метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведении анализа их движения. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать этот метод важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки [5].

ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). В силу высокой разрешающей способности применяемой в настоящее время аппаратуры возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме [3,4].

Система васкуляризации опухоли, как правило, представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение кровотока при этом отличается выраженной яркостью цветового сигнала, а в окраске опухолевых тканей могут преобладать как основные цвета, так и мозаичная форма картирования. Эти особенности кровотока обусловлены наличием большого количества артериовенозных анастомозов среди новообразованных сосудов, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кро-вотока и объясняют широкую вариабельность его направления [5].

Метод ЦДК обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в ранней диагностике опухолевых заболеваний внутренних половых органов и их диф-ференцировке по степени злокачественности. Оцененный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования [4, 5].

Миома матки. Исследования, выполненные A. Kuljak и I. Zalud [18], показали, что из 291 наблюдения доброкачественных онколей матки в 157 (54%) случаях отмечались признаки васкуляризации опухоли, о чем свидетельствует обнаружение цветовых сигналов в ткани новообразования. Из 17 случаев злокачественных опухолей матки интенсивная васкуляризация выявлена в 16 (94%) наблюдениях, что подтверждено последующими морфологическими исследованиями.

Анализ кривых скоростей кровотока при миоме матки позволил установить следующие особенности. У всех пациенток отмечалось снижение резистентности в обеих маточных артериях. Диастолический кровоток всегда обнаруживался в основных артериях, кровоснабжающих миоматозные узлы. Cреднее значение индекса резистентности на уровне кровотока миометрия составило 0,54. Степень васкуляризации больше зависела от размеров опухоли, нежели от ее локализации. Численные значения индекса резистентности в маточных артериях в среднем составили 0,74+/-0,09 при васкуляризированных узлах и 0,80+/-0,10 при аваскуляризированной миоме матки (контроль 0,84+/-0,09) [5, 18-20].

Установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от увеличения кровотока в сосудистой системе матки. Кровоснабжение миоматозных узлов осуществляется из сосудов, представляющих собой ответвления терминальных отделов маточной артерии. Миоматозные узлы растут за счет пролиферации гладких мышечных клеток и фиброзной соединительной ткани, образуя псевдокансулу. Поэтому при ЦДК чаще видны сосуды, располагающиеся на периферии миоматозного узла. Расширенные сосуды, просматриваемые в наружной трети миоматозного узла, чаще всего представлены расширенными венами и артериями. Плотность расположения сосудов зависит от гистологического строения узла и от его локализации. Большее количество артерий отмечается но периферии узла, так как они являются продолжением аркуатных сосудов матки. В центральной части сосуды визуализируются в очень небольшом количестве. В этих случаях при морфологическом исследовании отмечаются некротические, дегенеративные и воспалительные изменения миоматозного узла [5, 16, 18-20].

Частота визуализации сосудов внутриопухолевого кровотока, но данным различных авторов, характеризуется большим разбросом (54-100%). Это обусловлено использованием различных доступов (трансвагинальное и трансабдоминальное сканирование). Установлено, что степень васкуляризации миоматозных узлов зависит не только от их размеров, но и от локализации [5,13,16,18-20].

По данным F. Aleem и М. Predanic [12], наиболее васкуляризованы субсерозные миоматозные узлы. (Читайте продолжение)

При изучении показателей кровотока в этих узлах отмечены наиболее низкие численные значения индекса резистентности (ИР 0,43), что, по-видимому, зависит от крупного сечения артерии, проходящей через ножку субсерозного миоматозного узла. Интерстициальные и субмукозные миоматозные узлы характеризуются более высокой сосудистой резистентностью (ИР 0,59 и 50 соответственно).

Отмечается также снижение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях неизмененного миометрия.

По данным S.E. Huang [17], внутриопухолевые значения пульсационного индекса пропорциональны размерам матки. Однако они не выявили зависимости показателей пульсационного индекса от клеточной пролиферации и ангиогенеза.

Принимая во внимание значительный разброс численных значений индекса резистентности в разных зонах миоматозного узла, авторы рекомендуют проводить регистрацию кривых скоростей внутриопухолевого кровотока как минимум в 3 участках узла. Измерения проводятся в подозрительных зонах узла (участки сниженной эхогенности, кистозные полости), которые, как правило, располагаются в центре узла опухоли [5, 16, 18, 19].

Цветовое допплеровское картирование используется многими исследователями для оценки эффективности консервативного лечения больных с миомой матки. После 4 мес приема аналогов гонадотропного рилизинг-гормона (АГТРГ) отмечается значительное увеличение сосудистой резистентности матки. В качестве критерия использовался индекс резистентности маточных артерий и крупных артерий миоматозных узлов. Индекс, резистентности маточных артерий до лечения составил в среднем 0,52, в крупных артериях миоматозных узлов - 0,48, а после лечения - 0,92 и 0,91 соответственно. Авторы сделали заключение о том, что уменьшение объема матки на фоне терапии АГТРГ обусловлено снижением васкуляризации матки [5].

Карцинома эндометрия. Рак эндометрия является довольно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Статистические данные последних лет свидетельствуют о существенном увеличении заболеваемости раком эндометрия. В нашей стране она ежегодно увеличивается приблизительно на 6% [2].

Наиболее частое клиническое проявление рака эндометрия - появление кровянистых аномальных выделений из половых путей, которые, несомненно, относятся к поздним проявлениям этой патологии.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что основное внимание при диагностике рака эндометрия отводится определению толщины М-эха [10]. В менопаузе этот показатель, превышающий 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак данной патологии, что требует комплексного обследования для уточнения диагноза (раздельное диагностическое выскабливание).

С точки зрения В.Н. Демидова [1, 2], наиболее характерными признаками рака эндометрия являются следующие:

- неоднородность внутренней структуры образования;
- неровность контуров;
- более высокая эхогенность но сравнению с мышцей матки;
- большие размеры образования, составляющие половину толщины матки или более;
- повышенная звукопроводимость;
- наличие жидкостных включений неправильной формы и различной величины;
- заметное увеличение размеров образований при динамическом наблюдении;
- отсутствие четкого изображения контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы.

В настоящее время известно, что в большинстве случаев рак эндометрия возникает на фоне предраковых заболеваний. Г.М. Савельева и В.Н. Серов [7] наблюдали переход доброкачественных неопластических процессов в рак у 79% больных. К предраковым заболеваниям относят атипическую гиперплазию, аденоматозные полипы, железисто-кистозную гиперплазию в менопаузе (особенно рецидивирующую) или развивающуюся на фоне нейроэндокринных нарушений. Другие виды патологии эндометрия переходят в рак крайне редко.

Из данных В.Н. Демидова и С.П. Красиковой [2] следует, что применение эхографии у женщин и своевременное выявление и ликвидация доброкачественного неопластического процесса позволили снизить частоту возникновения рака эндометрия в 6,2 раза. Так, до применения эхографии рак I стадии был установлен у 50% больных, II стадии - у 32%, III стадии - у 4% и IV стадии - у 8%. В последние 5 лет применения эхографии эти показатели составили соoтветственно 75, 20, 5 и 0%.

Однако применение ЦДК с анализом кривых скоростей кровотока является более точным методом диагностики карциномы эндометрия, так как в подавляющем болыиинстве случаев заболевания отмечаются патологические кривые скорости кровотока, характерные для сосудов со сниженной резистентностью.

В исследовании, проведенном у 35 женщин с карциномой эндометрия в постменопаузе было установлено, что эндометриальный кровоток регистрировался в 91% случаев: внутриопухолевый - в 29%, периопухолевый - в 45%, их сочетания - в 26%. (Читайте продолжение)

Индекс резистентности (ИР) при карциноме эндометрия составил 0,42+/-0,02, в норме при атрофичном эндометрии и в большинстве случаев гиперплазии эндометриальный кровоток не визуализировался. Новообразованные сосуды при интраопухолевом типе просматриваются в режиме цветовой допплерографии внутри М-эха, а при периопухолсвом типе - непосредственно по наружной границе М-эха. Индекс резистентности при интраопухолевом кровотоке составляет 0,39, при периопухолевом - 0,43, что значительно ниже, чем в группе пациенток с гиперплазией эндометрия - 0,65 [5, 13, 16. 20].

7. Bourne и соавт. [13] при обследовании 223 женщин в постменопаузе (атрофия эндометрия - 199, карцинома эндометрия - 24) обнаружили, что при аденокарциноме толщина эндометрия составляла в среднем 20,2 мм, тогда как при атрофии -1,35 мм. Пульсационный индекс (ПИ) маточных артерий значительно ниже при раке, чем при атрофии (1,0 и 3,8 соответственно). По данным других авторов, у женщин и постменопаузе с наличием кровянистых выделений из половых путей прогностическая ценность положительного результата цветового допплеровского картирования составила 94%, отрицательного - 91% [5].

Однако более оправдано оценивать кривые скоростей кровотока в специфических сосудах (внутри- и периопухолевых). Пульсациоиный индекс является менее чувствительным критерием, чем индекс резистентности сосудов [20].

P. Sladkevicius и L. Valeiitin (цит. по В.К. Митькову и соавт. [5]) провели обследопание 138 нациепток в постменопаузе не более чем за 8 дней до планируемой операции. У 114 женщин после операции установлены доброкачественные изменения эндометрия и у 24 - злокачественные изменения. Толщина эндометрия при доброкачественных процессах составила 5,5 мм (индивидуальные колебания от 1 до 44 мм), при злокачественных - 24 мм (от 7 до 56 мм). Исследование кровотока производили в маточных артериях, а также в интра- и периопухолевых сосудах. Число случаев обнаружения сигналов в режиме ЦДК было достоверно выше при раке эндометрия, чем при его доброкачественных изменениях, как при исследовании сосудов эндометрия (87 и 34%), так и вокруг него (91 и 58%). Пульсационный индекс в маточных артериях был достоверно ниже при злокачественных процессах эндометрия. В то же время ПИ в интра- и периэндометриальных артериях при злокачественных и доброкачественных процессах не различались между собой. Применение ЦДК для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений эндометрия позволяет использовать только такой показатель, как толщина эндометрия [5].

С. Ракиц и соавт. [6] провели проспективный анализ 64 случаев патологии эндометрия с использованием классической серой шкалы в сочетании с цветовым допплеровским картированием для диагностики рака эндометрия. Патологический кровоток, неоваскуляризация характеризовались присутствием горячих точек в эндометрии. Горячие точки заметно отличались от окружающих кровеносных сосудов. Горячие точки представляют собой последовательность вновь образованных хаотичных шунтов и альтернативных изменений в кровотоке. Индексы резистентности и пульсации измерялись в отдельных кровеносных сосудах, что позволило доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации. В случае патологии диастолический кровоток был ускорен, но индексы оставались низкими. Границы объемов для ИР 0,4 и ИП 1 в исследовании не отличались от общепринятых.

Рак эндометрия выявлен в 12 случаях, доброкачественная патология в 52 случаях. Отсутствие кровотока выявлено у 48 больных с доброкачественными и 4 - злокачественными изменениями эндометрия.

При наличии патологического кровотока горячие точки визуализировались в 8 случаях злокачественных и 4 - доброкачественных изменений (специфичность 92%, прогностическая ценность положительного результата теста 67%, прогностическая ценность отрицательного результата теста 92,3%). Однако их исследования не выявили различия в уровнях скорости кровотока в первичных и вторичных кровеносных сосудах, но показали разницу между двумя группами больных для ИР и ИИ. Оба индекса имеют высокую корреляцию и специфичность, равную 92%. Прогностическая ценность неудовлетворительна: для ПИ - 46% и ИР - 56%. Это может быть объяснено следующим образом: мелкие и извитые сосуды эндометрия выранивают угол допплеровского отражения звука, что приводит к ошибке из-за низкой скорости кровотока. Авторы пришли к выводу, что комбинация двух УЗ-методов представляет собой ценность для скрининга по обнаружению рака эндометрия [6].

Л.Е. Терегулова [9], обследуя 218 пациенток с гистологически подтвержденным раком эндометрия, пришла к выводу, что ультразвуковое исследование позволяет определить степень развития рака эндометрия, глубину инвазии и распространенность процесса, так как с ростом аденокарциномы эндометрия вначале становятся доступными для регистрации венозные, а затем артериальные сосуды с характерным для злокачественных опухолей низким индексом резистентности: ИР<0,42. (Читайте продолжение)

Саркома матки. Одним из сложных вопросов ультразвукового исследования при миоме матки является дифференциальный диагноз саркомы. Саркома матки встречается довольно редко, составляя 1-3% от всех злокачественных опухолей матки. Для саркомы нехарактерна выраженная клиническая симптоматика, хотя в большинстве случаев отмечаются нерегулярные кровянистые выделения и быстрый рост матки. Большинство исследователей указывает на практически полную идентичность эхографического изображения саркомы и миомы матки [1, 5, 11].

Так, В.И. Демидов и Б.И. Зыкин [1], проведя ретроспективный анализ историй болезни 9 больных с морфологически подтвержденным диагнозом саркомы, не выявили четких эхографических признаков этой опухоли. По мнению авторов, косвенными признаками, позволяющими заподозрить саркому, являются наличие в миоматозной матке зоны пониженной эхогенности без признаков акустического усиления, появление кистозной дегенерации опухоли и ее увеличение в менопаузальном периоде. Однако подобная картина может наблюдаться при выраженных вторичных изменениях миоматозных узлов [3].

К дополнительным эхографическим критериям саркомы матки относят наличие крупных, преимущественно солидных опухолей матки, у которых либо дольчатое строение, либо нет характерных признаков зрелой, длительно существующей миомы, а также отсутствие изображения полости матки и эндометрия. Установлено, что у всех 8 пациенток с саркомой матки хорошо визуализируется внутриопухолевый кровоток. Индекс резистентности составляет 0,37+/-0,03 (при миоме 0,59+/-0,08, в норме 0,90+/-0,02). Дифференциальным диагностическим критерием между саркомой и миомой матки в режиме ЦДК является визуализация нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от сосудов с показателями низкой резистентности как внутри, так и вокруг опухоли [1, 5, 11].

Карцинома шейки матки. В. Breyer и соавт. [14] обнаружили, что при раке шейки матки отмечается достоверное снижение индекса резистентности и пульсационного индекса в ветви маточной артерии. Хотя ЦДК не может служить в качестве скринингового теста при диагностике рака шейки матки, данный метод пригоден для динамического наблюдения пациенток на фоне консервативного лечения с использованием облучения и химиотерапии. У больных с раком шейки матки индекс резистентности достоверно снижен (0,57+/-0,14) по сравнению с контрольной группой (0,87+/-0,12). ЦДК может быть полезным у пациенток с подозрением на рак шейки матки [14].

Трофобластические опухоли матки. Опухоли трофобласта - серьезнейшее заболевание женщин детородного возраста. За последние десятилетия отмечено увеличение заболеваемости трофобластической болезнью в 1,54 раза, а малигнизация пузырного заноса происходит у 3-5% больных; безусловно, существует риск увеличения заболеваемости и хориокарциномой. Диагностика пузырного заноса при проведении ультразвукового исследования достаточно проста: матка увеличена, контуры ровные, структура миометрия неоднородная за счет диффузно расширенных сосудов, полость расширена равномерно, граница с миометрием определяется отчетливо, в полости - множественные мелкие (4-6 мм) ячеистые структуры на фоне отражений повышенной интенсивности. В случае выявления в полости матки живого плода и одновременно на одном из участков плаценты ячеистых структур следует предположить частичный пузырный занос [1, 5, 8].

Преобладание в структуре пузырного заноса солидного компонента с отражениями повышенной интенсивности и ячеистых структур меньших размеров (до 4 мм) свидетельствует о более выраженной пролиферации хориального эпителия. Для пузырного заноса характерным признаком является обнаружение тонкостенных мультиперегородочных кистозных образований яичников, в большинстве наблюдений они двусторонние (текалютеиновые).

Трофобластические опухоли характеризуются высокой васкуляризацией. При этом сосуды опухоли имеют неправильную форму и различный калибр, при деструктивном росте опухоли с поражением стенок сосудов наблюдаются артериовенозные шунты. Многие годы для диагностики трофобластической болезни использовалась тазовая ангиография, основанная на выявлении изменений, как в существующих сосудах малого таза, так и в новых патологических сосудах. Выявление трофобластической болезни при помощи цветовой допплерометрии основано на обнаружении нарушенной васкуляризации и типичного турбулентного кровотока в сосудах опухоли [15, 21]. По данным F. Flam и соавт. [15], сравнительное изучение данных ПДК и тазовой ангиографии, полученных у 10 пациенток с трофобластической болезнью, показало полное совпадение результатов, тогда как исследование в режиме реального времени в 3 случаях не позволило установить точный диагноз.

К. Shimamoto и соавт. [21] сообщают о 100% чувствительности ЦДК при диагностике трофобластической болезни. Результаты исследований R. Matijevic показали, что при трофобластической болезни в 100% случаев удается четко визуализировать в режиме ЦДК маточные, аркуатные, радиальные и спиральные артерии. (Читайте продолжение)

Численные значения ИР и ПИ при этом заболевании в рассматриваемых сосудах значительно ниже аналогичных показателей при нормальной беременности. Индекс резистентности в маточных артериях при трофобластической болезни составляет в среднем 0,74+/-0,08. После выскабливания индекс резистентности увеличивается через 4 нед до 0,84+/-0,07. Представляет интерес использование ЦДК для динамического наблюдения за оценкой эффективности химиотерапии при трофобластической болезни. В процессе лечения наблюдается снижение васкуляризации, выражающейся в увеличении индекса резистентности, при хориокарциноме на фоне химиотерапии [15, 21].

Таким образом, существуют противоречивые мнения о зависимости внутриопухолевого кровотока от клеточной пролиферации и ангиогенеза при доброкачественных и злокачественных новообразованиях матки. Требуется дальнейшее изучение зависимости показателей кривых скоростей кровотока от гистологического строения и степени дифференцировки опухолей.

В результате следует отметить, что хотя в большинстве проведенных исследований получены обнадеживающие данные, необходимо проведение дополнительных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии М.: Медицина, 1990. С. 100-102.
2. Демидов В.Н., Красикова С.П. // Ультразвуковое исследование: Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии. М., 1994. С. 66-78.
3. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас. М.: Видар, 1994. С. 29.
4. Миитьков В.В., Буланов М.Н., Зыкин Б.И. // Медицинская визуализация. 1997. N1. С. 8-13.
5. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М..: Видар, 1997. Т. 111. С. 30-38.
6. Ракиц С. // Sonoace international. 1996. N1. Русская версия. С. 35-38.
7. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М., 1980. С. 8-16.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994. С. 184.
9. Терегулова Л.Е. // Ультразвуковая диагностика. 1996. N4. С. 21-23.
10. Харченко Н.В. Возможности эхографии в первичной и уточняющих диагностиках рака эндометрия: Автореф. дисс... канд. мед. наук. М., 1996. 21 с.
11. Чекалова М.А., Козаченко В.П., Лазарева Н.И. // Ультразвуковая диагностика. 1997. N1. С. 26-34.
12. Meem F., Predanic M. Uterine Leiomyoma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management // Ultrasound and the uterus: The Parthenon Publ. Gr.:N.Y. 1995. P. 61-70.
13. Bourne Т.Н., Cnyfwd Т., Hanclp SMJ. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. Vol. 2. Suppl. 1. P. 75.
14. Breyer В., Despot A., Predanic M. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1993. Vol. 3. N4. P. 268-270.
15. Flam F., Lindholm H., Bui Т.Н. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1991. Vol. 1. N 5. P. 349-352.
16. Hata Т., Hata К. // J. Ultrasound Med. 1989. Vol. 8. P. 309-314.
17. Huang S.E. // J. Obstet. Gynec. 1996. Vol. 87. N6. P. 1019-1024.
18. Kuljak A., Zolud I. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1991. Vol. 1. N1. P. 50-52.
19. Kurjak A., Kupesic-Urek S., Mine D. // Ultrasound Med. Biol. 1992. Vol. 18. P. 645-649.
20. Kwjah A., Shalan H., Kupesw S., et al. // Ultrasound Obstet. Gynec. 1993. Vol. 3. N2. P. 137-154.
21. Shimamoto К., Sakuma S., Ishidaki T. //Radiology. 1987. Vol. 165. P. 683-685.

Глаукома миопического глаза

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Глаукома миопического глаза

Л.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая
Москва, РМАПО

Myopic eye glaucoma
L.K. Moshetova, D.M. Koreckaja.

Authors report the follow up on 76 patients ( age 18 67 years ) with myopic refraction. Intraocular pressure ( Pt) by patients with myopia normally should be in the range from 1922mm.Hg. Glaucoma in myopic eyes has been diagnosed in 52%. Secondary myopia by cataract progression has been discovered in 47,3%.

Проблема глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии, прежде всего, в силу своей медикосоциальной значимости. До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая ранговое место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения.

Следует отметить, что частота слепота от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14-15% от общего числа всех слепых. Е.С. Либман [5] отмечает резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности за последнее десятилетие, которая возросла с 12 до 20%, а распространенность с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения.

Как известно, ведущим патогенетическим фактором, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций, является повышение офтальмотонуса. Причин, объясняющих создавшееся положение имеется достаточно.

В.Н.Алексеев с соавт. [1] предлагает различать:

статистическую норму ВГД;

индивидуальный уровень ВГД;

толерантное давление;

давление цели.

Существенно большую ценность имеет информация показателя индивидуального ВГД, измеренного один, а желательно несколько раз в период отсутствия глаукоматозного процесса. Поэтому практически важным является выявление асимметрии ВГД в одном и парном глазу.

Авторы пришли к выводу, что все пространство статистической нормы ВГД следует разделить на три зоны. Зона высокой нормы от 23 до 26 мм.рт.ст.; зона средней нормы от 19 до 22 мм.рт.ст. и наконец зона низкой нормы 18 мм.рт.ст. и ниже. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в 72,2% среди здоровых лиц ВГД равно в диапазоне средней зоны 19-22 мм.рт.ст. Поэтому было принято решение о пересмотре классификации глаукомы в связи с появившимися публикациями по изучению патогенеза и клиники глаукомы.

Классифицировать глаукому ученые стали еще с 1857 г. Последняя классификация предложена в 2001 г. академиком РАМП профессором А.П. Нестеровым и профессором Е.А. Егоровым [7]. К сожалению, в этой классификации среди принятых 5 основных групп не упоминается глаукома миопического глаза. Лишь в классификации В.В.Волкова [3] в 2001 году выделены три клинические формы, среди которых есть форма с ослаблением прочности решетчатой пластинки склеры при миопической болезни.

В последние годы появилась серия научных исследований посвященных миопии и глаукоме. ( Бару Е.Ф. 1986 г. [2]; Нерсесов Ю.Э.1987 г. [6]; Стерхов А.В. 1998 г. [7]; Захлюк М. 2000 г. [4]; Филиппова О.М. 2003 г. [9] и др.). Все публикации в основном касаются разработки методов хирургического лечения при сочетанной патологии. Однако, трудности возникают в ранней диагностики глаукомы в миопическом глазу. Это обстоятельство объясняется тем, что пациенты, имеющие миопическую рефракцию длительное время не фиксируют внимание на ухудшение зрения и читают необходимым провести смену очковой коррекции зрения. Поэтому следует четко различать глаукому в миопическом глазу и миопизацию глаза при созревании катаракты.

Вопервых глаукома в миопическом глазу развивается в молодом работоспособном возрасте, а миопизация при созревании катаракты в возрасте, когда больной начинает пользоваться меньшей диоприйностью миопической коррекции или переходит на пресбиопическую коррекцию и часто меняет очки.

Все вышеизложенное побудило нас провести анализ динамики зрительных функций и уровня офтальмотонуса у больных глаукомой и миопией

Материал и методы исследования

Всего было включено 76 больных в возрасте от 18 до 67 лет.

Всех больных разделили на две группы: миопия + глаукома; миопия + глаукома+ катаракта. В первой группе 40 больных были лица молодого возраста от 18 до 29 лет. Миопия была средней степени от 3,0 д до 6,0 д 14 человек. И, от 6,5 д до 12,0 д 26 больных. Уровень ВГД колебался от 17,0 мм.рт.ст.до 30,0 мм.рт.ст.

Во второй группе было 36 пациентов в возрасте от 32 до 67 лет. Уровень ВГД колебался в пределах от 15 мм.рт.ст. до 38 мм.рт.ст.

Особое внимание уделялось срокам возникновения миопии, динамике рефракции в течение жизни пациента периодам усиления рефракции и взаимосвязи этого явления с возникновением и динамикой развития глаукомы и катаракты в глазу с миопией.

Наличие глаукомы в миопическом глазу выявлено в 52,0% (1 группа) наблюдений, а вторичная миопия в 47,3% у пациентов миопией, катарактой и глаукомой (2 группа)

Кроме общеизвестных методов офтальмологического обследования были использованы ультразвуковые исследования: ПЗО, биометрические особенности толщины хрусталика. (Читайте продолжение)

Все больные наблюдались длительно у районных окулистов по поводу прогрессирующей миопии. У 14 пациентов молодого возраста глаукома была впервые выявлена в пубертатном периоде роста при прохождении медицинской комиссии по линии военкомата. Причем у 9 из них в анамнезе установлено заболевание глаукомой и миопией в семье (у 7 призывников диагностирована глаукома у отца, а у 2 у матери) Все молодые пациенты пользовались очковой коррекцией зрения. У всех пациентов была первичная открытоугольная глаукома в развитой стадии заболевания с уровнем офтальмотонуса в среднем 20,0 мм.рт.ст., а на глазном дне выявлялась глаукоматозная экскавация. Только 4 больных получали гипотензивную терапию.

Во второй группе усиление рефракции привело больных к окулисту вследствие ухудшения зрения вблизи или вследствие отказа от коррекции зрения вблизи. Этот период созревания катаракты приводил к миопизации глаза, которое сопровождалось повышением внутриглазного давления. Диагностику глаукомы облегчало знание больного о результатах ранее проводимой тонометрии, а также выявленная асимметрия ВГД на больном и парном глазу. Средний уровень ВГД в этой группе был = 28 мм.рт.ст. ± 2.4 мм.рт.ст.

Приведенные данные свидетельствуют о поздней диагностике глаукомы в миопических глазах вследствие изменений глазного дна при миопии и миопической болезни и наличии непрозрачных сред глаза, обусловливающих отсутствие контроля за диском зрительного нерва.

Лечение глаукомы миопического глаза представляет значительные трудности, т.к. использование пилокарпина нередко приводит и является одной из основных причин отслойки сетчатки у больных глаукомой. Поэтому в настоящее время успешно используются a- и b-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики, аналоги простогландина. Назначая лечение глаукомы в миопическом глазу следует учитывать эффективность препарата, его безопасность и удобства для пациента.(Трубилина М.А. 2003г) [8]. Автор приводит данные длительного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (209 пациентов), среди которых более 33% были больные с миопической рефракцией. Наши исследования подтверждают концепцию автора о целесообразности использованияa- и b-адреноблокаторов у больных глаукомой миопического глаза.

Так в 1 группе наблюдаемых нами больных была назначена монотерапия бетаксололом, с помощью которого удалось купировать повышенный офтальмотонус, стабилизировать глаукомный процесс и сохранить поле зрения (срок наблюдения 18 месяцев).

Во 2 группе больных проводилось лечение комбинированной медикаментозной терапией (1 месяц тимолол + латанопрост, затем перерыв 1 месяц заменяя монотерапией проксодололом, а затем вновь комбинированное лечение). 22 пациента были оперированы поповоду катаракты с имплантацией ИОЛ и антиглау коматозным компонентом. В результате операций 7 больных получили высокую остроту зрения (имплантирована реверсная ИОЛ). Острота зрения без коррекции = 0,7±1,2. У 15 больных были имплантированы заднекамерные ИОЛ Т26. Острота зрения 0,5±1,8. Офтальмотонус был нормализован у всех оперированных больных и был = 17,0±2,3 мм.рт.ст. Отдаленные результаты были прослежены 18 месяцев.

Таким образом, наши исследования позволяют сделать следующее заключение:

всем пациентам с миопической рефракцией необходимо проводить тонометрию 1 раз в 3 месяца;

молодым лицам призывного возраста имеющим миопическую рефракцию измерять Офтальмотонус;

при сочетанной патологии миопия+ катаракта+глаукома рекомендовать хирургическое лечение не ожидая созревание катаракты ЭЭК с имплантацией реверсной ИОЛ и антиглаукоматозным компонентом.

Литература:

1.Алексеев В.Н., Егоров Е.А.МартыноваЕ.Б. №2 т 2,2001 стр38-40.

2.Бару Е.Ф. Автореф. дисс.канд.мед наук М.!986.

3 Волков В.В. - Окулист-2001 № 1 с.22-23

4.3ахлюк М. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 2000.

5 Либман Е.С., Шахова Е.В. Тез. докл. 7 съезда офтальм. России Москва 2000,с.209-215.

6. Нерсесов Ю.Э. Автореф. дисс. канд. мед. наук M.I 987г.

7. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Клинич.офтальмология №2. т. 22001 с.35-38

8. Стерхов А.В. ИОЛ в хирургии осложненной катаракты при миопии высокой степени> Автореф.дисс.канд.мед наук М. 1998.

9. Трубилина М.А. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 2003.

10. Филиппова О.М. Автореф. дисс.канд.мед наук М. 2003.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
]]>

Агонисты имидазолиновых рецепторов:

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Агонисты имидазолиновых рецепторов: применение в клинической практике
Л. О. Минушкина, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко
Медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Ежемесячный медико-фармацевтический журнал Фарматека, 2002, №7/8, с.42-47

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития ИБС, инсульта, почечной и сердечной недостаточности. При этом эффективный контроль за уровнем артериального давления (АД) с помощью медикаментозной терапии позволяет реально снизить уровень смертности и частоту развития осложнений. Несмотря на достаточно большой и разнообразный арсенал антигипертензивных препаратов, далеко не у всех пациентов удается достичь целевых значений АД. Данный обзор посвящен относительно новой генерации клонидиноподобных антигипертензивных препаратов центрального действия, обладающих высокой селективностью в отношении I1-имидазолиновых рецепторов. Основными представители этого класса лекарственных средств являются моксонидин (Физиотенз) и рилменидин (Гипериум).

Механизм действия

Имидазолиновые рецепторы локализуются как в ЦНС (в ядрах ретикулярной формации, ростральной вентролатеральной области продолговатого мозга) - подтип 1, так и на периферии (например, в почках, поджелудочной железе) - подтип 2 [1]. Последние найдены также на митохондриях. Описан еще один тип рецепторов, не относящихся ни к одному из упомянутых типов и локализующихся в симпатических нервных окончаниях. Их активация приводит к снижению выработки норадреналина [2]. I1-рецепторы найдены также на мембранах тромбоцитов.

Активация имидазолиновых рецепторов приводит к увеличению синтеза арахидоновой кислоты и ингибированию Na+/H+ ионообменных каналов. Есть основания предполагать, что имидазолиновые рецепторы относятся к семейству нейроцитокиновых рецепторов [3]. Активация центральных I1-рецепторов приводит к снижению АД и уменьшению частоты сердечных сокращений, вследствие центрального подавляющего воздействия на периферическую симпатическую нервную систему. Таким образом, по своей функции они аналогичны центральным a2-адренорецепторам продолговатого мозга и рядом авторов рассматриваются как аллостерическая модификация a2-рецептров [4]. Оба типа рецепторов участвуют в центральной регуляции тонуса вегетативной нервной системы. Различия в терапевтическом и гемодинамическом эффекте лекарств центрального действия обусловлено неодинаковой аффинностью к разным типам рецепторов. Препарат центрального действия первого поколения клонидин обладает сродством к двум типам рецепторов - центральным а-адеронорецепторам и имидазолиновым рецепторам. Предполагается, что его гипотензивный эффект в большей степени связан со стимуляцией имидазолиновых рецепторов, в то время как основные побочные эффекты опосредуются кортикальными a1-адренорецепторами [5].

Рилменидин и моксонидин обладают высокой селективностью в отношении I1-рецепторов [6]. Их аффинность к I1-рецепторам более чем в 100 раз превосходит сродство к а2-адренорецепторам. Для обоих лекарств характерен выраженный гипотензивный эффект, иногда сопровождающийся незначительным седативным действием. Гипотензивное действие агонистов имидазолиновых рецепторов и вызываемое ими снижение периферического сосудистого сопротивления связаны с их выраженной периферической симпатолитической активностью. При этом стимуляция I1-рецепторов вызывает лишь незначительное уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Показано, что брадикардия при применении клонидина в большей степени связана со стимуляцией а-адренорецепторов [7].

Применение моксонидина уменьшает солевой аппетит и потребление воды у обезвоженных крыс [8]. У спонтанно-гипертензивных крыс рилменидин также вызывал уменьшение потребления соли и увеличение суточного диуреза [9]. Таким образом, стимуляция I1-рецепторов влияет на процессы фильтрации и реабсорбции, вызывает изменения питьевого поведения, что может вносить вклад в системное гипотензивное действие.

Внутривенное применение моксонидина вызывало у крыс увеличение диуреза, экскреции натрия и калия. Этот эффект полностью блокировался селективным антагонистом имидазолиновых рецепторов эфароксаном и ослаблялся под влиянием блокатора а-адренорецепторов йохимбина. С одной стороны, увеличение диуреза при введении моксонидина коррелировало с возрастанием концентрации предсердного натрийуретического пептида, что может быть одним из механизмов, объясняющих развитие данного эффекта [10]. С другой стороны, в исследовании на крысах, перенесших субтотальную нефрэктомию, только ингибитор АПФ рамиприл предотвращал прогрессирование нефропатии и почечной недостаточности, а блокатор медленных кальциевых каналов нифедипин и моксонидин нефропротективными свойствами не обладали [11].

Центральные I1-рецепторы гипоталамической области вовлечены в регуляцию уровня гликемии крови, что показано в эксперименте с селективным агонистом I1-рецепторов агматином, вызывающим снижение уровня глюкозы в крови. (Читайте продолжение)

Аналогичным действием обладает и моксонидин. Кроме того, предполагается, что имидазолиновые рецепторы локализуются в поджелудочной железе и их активация приводит к увеличению секреции инсулина [6].

Имидазолиновые рецепторы локализованы и в гладких мышцах дыхательных путей. У собак применение моксонидина (независимо от пути его введения) вызывало не только снижение системного АД и ЧСС, но и снижение тонуса гладких мышц трахеи и бронхов [12].

Применение моксонидина у крыс линии Zucker (модель ожирения) вызывало снижение уровня гипоталамического нейропептида Y, что может быть одним из механизмов, объясняющих снижение массы тела на фоне терапии этим препаратом [13].

Следует отметить, что не все перечисленные эффекты можно объяснить за счет активации центральных I1-рецепторов. По-видимому, некоторые из них, все же опосредуются а2-адренорецепторами. Кроме того, определенный вклад вносит и периферическое действие лекарств.

Фармакокинетика

Оба агониста I1-рецепторов обладают сходными фармакокинетическими характеристиками (таблица). Следует отметить, что несмотря на относительно короткий период полувыведения, гипотензивный эффект препаратов при однократном приеме сохраняется в течение суток. Максимальное снижение диастолического АД на пике концентрации составляло 30,9 мм. рт. ст. Однократный прием моксонидина, по данным суточного мониторирования АД, обеспечивая длительный гипотензивный эффект, не изменяет циркадный ритм АД [14]. Длительность терапевтического действия имидазолиновых агонистов связывают с их накоплением в ядрах головного мозга.

Таблица.

Клиническая фармакокинетика препаратов из группы агонистов имидазолиновых рецепторов

Препарат	Доза	Плазменная кинетика	Метаболизм	Клинические эффекты	Комментарии
Рилменидин	1-2 мг/сут однократно	Био- доступность 100% Связывание с белками плазмы 10% Т_ - около 8 ч.	Основной путь элиминации - через почки в неизменном виде	Начало действия - через 1 -1,5 ч Максимум - 2-5 ч Продолжи- тельность - 24 ч	Нет синдрома отмены и ортостати- ческой гипотонии
Моксонидин	0,2-0,4 мг/сут однократно	Био- доступность 90% Связывание с белками плазмы - 8% T - 2-3 ч.	Основной путь элиминации почечная экскреция	Начало действия - 0,5 ч Максимум действия - 2-5 ч Продолжи- тельность - 24 ч.	Отсутствие толерантности при длительном применении Отсутствие синдрома отмены

Основным путем элиминации препаратов является почечная экскреция, поэтому рекомендуется соответствующая коррекция их дозы при назначении пациентам с нарушенной функцией почек. Не обнаружено фармакокинетических взаимодействий моксонидина и рилменидина с антигипертензивными препаратами других групп, дигоксином, антикоагулянтами, анальгетиками и гиполипидемическими препаратами [15,16].

Влияние на уровни нейромедиаторов и гормонов

Центральное симпатолитическое действие моксонидина и рилменидина приводит к значительному уменьшению концентрации циркулирующих катехоламинов [17]. Однократный прием моксонидина у пациентов с АГ вызывал не только снижение системного АД и общего периферического сосудистого сопротивления, но и достоверно уменьшал уровни норадреналина и ренина. В меньшей степени снижалась концентрация альдостерона, а уровни ангиотензина I1 и предсердного натрийуретического пептида достоверно не изменялась [18]. По другим сведениям, агонисты имидазолиновых рецепторов все же влияют на уровень предсердного натр ийуретического пептида, но данные этих исследований противоречивы [10,19].

Установлено также, что клонидин и моксонидин стимулируют секрецию гормона роста и других тропных гормонов гипофиза. Вероятно, этот эффект опосредуется не только а-адренорецепторами, но и имидазолиновыми рецепторами [20].

Агонисты имидазолиновых рецепторов и гипертрофия миокарда левого желудочка

Способность вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) считается одним из необходимых свойств современных гипотензивных лекарств.

Показано, что длительная терапия моксонидином, назначавшаяся в течение 6 месяцев 20 пациентам с АГ, приводила к достоверному уменьшению ГЛЖ, оцениваемой по данным магнитно-резонансной томографии и эхокардиографии. Снижение АД коррелировало с уменьшением толщины межжелудочковой перегородки и внутреннего диаметра левого желудочка [21].

В сравнительном исследовании рилменидина и нифедипина SR у пациентов с АГ и ГЛЖ терапия обоими препаратами в равной мере снижала выраженность ГЛЖ [22]. (Читайте продолжение)

Длительное (в течение года) назначение рилменидина больным с АГ и ГЛЖ приводило к достоверному снижению индекса массы миокарда левого желудочка. Наблюдалось также улучшение эластических характеристик крупных артерий. Терапия рилменидином не влияла на уровень ренина крови и экскрецию электролитов с мочой. Уровень предсердного натрийуретического пептида оставался неизменным до начала снижения индекса массы миокарда левого желудочка, затем наблюдалась тенденция к его снижению [19].

Воздействие на сердечную недостаточность

Уменьшение под влиянием моксонидина периферического сосудистого сопротивления и снижение агонистами имидазолиновых рецепторов уровеня норадреналина стали предпосылками для попыток применения данйого препарата в качестве периферического вазодилататора у пациентов с сердечной недостаточностью.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (класс II-III по NYHA, средняя фракция выброса 28%) моксонидин, назначаемый в дополнение к стандартной терапии, вызывал достоверное, по сравнению с плацебо, снижение концентрации норадреналина в плазме крови и коррелирующее с этим уменьшение средней ЧСС. Кроме того, у больных, леченых моксонидином, регистрировалось улучшение показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма [23].

В исследовании на 32 пациентах с сердечной недостаточностью (класс III no NYHA), рандомизированных в три группы (плацебо, моксонидин 0,4 мг/сут и 0,6 мг/сут), моксонидин в дозе 0,6 мг/сут, назначавшийся в дополнении к стандартной терапии сердечной недостаточности, достоверно снижал АД, уменьшал частоту сердечных сокращений, давления в легочной артерии, общего периферического сосудистого сопротивления и сопротивления легочных артериол. Наблюдалось также снижение концентрации плазменного норадреналина, которое было тем более выраженным, чем выше был его исходный уровень [24].

Однако многоцентровое международное исследование MOXCON, включавшее около 2 тыс. пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов по NYHA, не подтвердило эффективность моксонидина при этом патологическом состоянии. При назначении в дополнение к стандартной терапии этот препарат не только не улучшал общий прогноз, но ассоциировался с возрастанием риск внезапной смерти и прогрессированием сердечной недостаточности. Кроме того, в группе моксонидина отмечалось увеличение числа госпитализаций и повторных инфарктов миокарда. Это послужило основанием к досрочному прекращению исследования [25]. Следует, однако, отметить, что в данном исследовании применялись очень высокие дозы моксонидина (до 3 мг в сутки), в то время как в обычной практике чаще всего используется доза 0,4 мг. Кроме того, в исследовании апробировалась новая форма препарата с замедленным высвобождением активного вещества.

Влияние на функцию почек

Поражение почек является одним из наиболее распространенных осложнений гипертонической болезни и сахарного диабета. Поэтому исследования, посвященные изучению влияния агонистов имидазолиновых рецепторов на структуру и функцию почек, представляют особый интерес.

В небольшом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 15 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, было показано, что моксонидин в дозе 0,2 мг 2 раза в день вызывает снижение уровня микроальбуминурии, то есть обладает нефропротективными свойствами [26].

В исследовании на здоровых добровольцах рилменидин уменьшал индуцированную стрессом АГ, снижая как систолическое, так и диастолическое АД. В то же время препарат не оказывал достоверного влияния на наблюдавшиеся при стрессе снижение клубочковой фильтрации, увеличение реабсорбции натрия и воды [27].

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и АГ рилменидин вызвал снижение микроальбуминурии, клиренс креатинина при этом не изменялся [28].

Применение моксонидина (0,4 мг/сут) в течение 6 месяцев у 58 пациентов с эссенциальной АГ и нефропатией приводило к снижению уровня микроальбуминурии, концентраций свободного тромбомодулина и ингибитора активатора плазминогена в крови. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют говорить о нефропротекторном эффекте моксонидина и его нормализующем воздействии на систему эндотелиального гемостаза [29].

Агонисты имидазолиновых рецепторов и обмен глюкозы

Нарушение толерантности к глюкозе, избыточная масса тела, дислипидемия, наряду с АГ, объединяются сегодня под термином метаболический синдром. Гиперинсулинемия патогенетически связана с формирование АГ - инсулин повышает активность симпатической нервной системы, увеличивая тем самым сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление. Агонисты имидазолиновых рецепторов, напротив, оказывают центральное симпатолитическое действие.

В плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 72 пациента с АГ и избыточной массой тела, лечение моксонидином в течении 8 недель вызывало достоверное улучшение чувствительности к инсулину. (Читайте продолжение)

Этот эффект наблюдался только в группе с предшествующим нарушением толерантности к глюкозе. У пациентов с ненарушенным углеводным обменом моксонидин не влиял на чувствительность к инсулину не произошло [30].

В рандомизированном сравнительном исследовании у пациентов с гипертонической болезнью, избыточной массой тела и нарушением толерантности к глюкозе амлодипин (26 пациентов) и рилменидин (21 пациент) при назначении в течение 4 месяцев оказывали сходное гипотензивное действие. Однако только рилменидин вызывал улучшение толерантности к глюкозе [31].

В двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрирована одинаковая гипотензивная эффективность каптоприла и рилменидина (срок лечения - 6 месяцев) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и АГ. Однако оба препарата не оказали существенного влияния на уровень метаболизма глюкозы [28]. В другом исследовании рилменидин также не оказывал достоверного влияния на гликемические параметры крови у больных с сочетанием сахарного диабета и АГ [32].

Таким образом, улучшение параметров углеводного обмена наблюдалось только при лечении моксонидином. В отношении рилменидина, несмотря на сходный механизм действия, аналогичных доказательств не получено.

Влияние агонистов имидазолиновых рецепторов на липидный обмен

Помимо прочих локализаций, имидазолиновые рецепторы расположены и на мембранах адипоцитов - клеток жировой ткани. Стимуляция этих рецепторов приводит к усилению метаболизма липидов.

При лечении моксонидином (0,4 мг/сут) в течение 8 недель 20 пациентов с АГ наблюдалось достоверное снижение АД, но уровни общих липидов, окисленных липопротеид низкой плотности и соотношение различными подтипов липопротеидовв низкой плотности достоверно не изменялись [33]. В 8-недельном исследовании, включавшем 51 пациента с АГ и гиперхолестеринемией, не влиял на уровень липидов крови и рилменидин [34].

Лишь в одном исследовании, где сравнивалась гипотензивная эффективность атенолола и рилменидина, применение последнего ассоциировалось с достоверным снижением уровня липопротеидов низкой плотности. Атенолол, в свою очередь, снижал уровень липопротеидов высокой плотности [35].

Основные доказательства эффективности, сравнение с препаратами других групп

По данным достаточно крупного (317 пациентов) открытого несравнительного исследования, рилменидин, применявшийся в качестве монотерапии, оказался эффективным у 60% пациентов с эссенциальной АГ. Две трети из них получали рилменидин в дозе 1 мг/сут, у одной трети - потребовалось увеличение дозы до 2 мг/сут. Еще у 24% пациентов АД удалось нормализовать при сочетанном использовании рилменидина и гидрохлоротиазида [36]. Внутривенное введение рилменидина снижало систолическое и диастолическое АД у здоровых добровольцев соответственно на 13,3 и 16,4 мм. рт. ст. [37].

В фармако-эпидемиологическом исследовании свыше 18 тыс. больных с АГ применяли рилменидин под наблюдением врачей общей практики в течение года. Начальная доза препарата (1 мг/сут) оказалась эффективной у 59% пациентов, еще у 23,7% - гипотензивный эффект был достигнут при увеличении дозы рилменидина до 2 мг/сут. У 11,6% пациентов потребовалось назначение двух, а у 1,8% - трех антигипертензивных препаратов. В целом нормализации АД удалось достичь у 96,2% больных. У 5,6% пациентов наблюдались различные побочные явления, из-за которых 3,6% больных прекратили прием рилменидина. Следует отметить, что основные лабораторные параметры (уровень глюкозы, холестерина, калия, креатинина и мочевой кислоты) под влиянием лечения достоверно не изменились [38].

У пожилых больных с АГ рилменидин и гидрохлоротиазид при монотерапии обладали одинаковой гипотензивной эффективностью. Оба препарата не влияли достоверно на ЧСС. У больных, получавших гидрохлоротиазид, наблюдались сдвиги электролитного баланса - уменьшение уровня калия и хлоридов и достоверное увеличение уровня мочевой кислоты. На фоне терапии рилменидином такие изменения не отмечались [39].

Одинаковая гипотензивная эффективность рилменидина (1 мг/сут) и гидрохлоротиазида (25 мг/сут) была также продемонстрирована у 244 больных с мягкой и умеренной АГ в многоцентровом двойном слепом исследовании [40].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была показана сравнимая гипотензивная эффективность атенолола и рилменидина при умеренной АГ. При этом атенолол вызывал достоверное уменьшение ЧСС, а рилменидин не влиял на этот показатель [35].

Моксонидин в дозе 0,2-0,4 мг при использовании в качестве монотерапии снижает систолическое АД на 20-30 мм. рт. ст., а диастолическое - на 10-20 мм. рт. ст. Снижение АД происходит, в основном, за счет падения общего периферического сосудистого сопротивления. Несколько снижаются конечно-систолический и конечно-диастолический объемы левого желудочка, при этом фракция выброса и ударный объем существенно не изменяются [21].

В открытом исследовании моксонидина у пациентов с умеренной АГ у 62% из них оказалась эффективной доза 0,2 мг/сут, еще у 36% больных нормализация АД была достигнута при приеме препарата в дозе 0,4 мг/сут. (Читайте продолжение)

Максимальное снижение АД достигалось на 3 неделе от начала терапии, а затем этот эффект стабильно сохранялся в течение года наблюдения. Очевидным преимуществом моксонидина является, таким образом, отсутствие развития толерантность к нему даже при длительном применении [41].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 140 пациентов с мягкой и умеренной АГ, при суточном мониторировании АД продемонстрировано сходное гипотензивное действие моксонидина (0,2-0,4 мг/сут) и эналаприла (5-10 мг/сут) [42]. Данными суточного мониторирования АД (26 больных) подтверждена и одинаковая гипотензивная эффективность моксонидина и каптоприла [43].

Моксонидин и гидрохлоротиазид, использовавшиеся при лечении 160 пациентов с мягкой и умеренной АГ в качестве монотерапии, также были одинаково эффективны. Комбинация этих препаратов обеспечивает дополнительный гипотензивный эффект, не вызывая при этом возрастания частоты побочных эффектов; таким образом, она может считаться рациональной [44]. Аналогичные результаты были получены в исследовании, включавшем больных с мягкой АГ [45].

Наиболее крупным контролируемым исследованием с применением агонистов I1-рецепторов было исследование TOPIC (Treatment of Physiotens in Combination), в котором изучалась эффективность моксонидина в виде монотерапии и в комбинации с эналаприлом, амлодипином и гидрохлоротиазидом. Всего в исследование входило 566 больных с мягкой и умеренной АГ. Длительность лечения составляла 12 недель (8 недель - монотерапия моксонидином в дозе 0,2 и 0,4 мг/сут; 4 недели - комбинированная терапия). Моксонидин, применявшийся в виде монотерапии, оказался эффективным у 294 из 566 больных (более чем у половины). При проведении комбинированной терапии наиболее эффективной являлась комбинация моксонидина и амлоди-пина (нормализация АД достигнута у 46,9% больных). Комбинация моксонидина и эналаприла была эффективной у 26,8% пациентов, моксонидина и гипотиазида - у 21,1% больных [46].

Побочные эффекты, переносимость

Наиболее частыми побочными эффектами рилменидина являются сухость во рту (4,9%), астения (4,1%), бессонница (4,5%) [36]. Их выраженность зависит от дозы препарата и уменьшается при длительной терапии [47]. При применении моксонидина чаще всего отмечалась сухость во рту (у 12,9% пациентов) [41]. Однако в целом многочисленные регистрационные и постмаркетинговые исследования свидетельствуют об очень хорошей переносимости моксонидина - он вызывал сухость во рту и седативный эффект менее чем у 10% больных, что значительно реже, чем при применении других антигипертензивных препаратов центрального действия [48]. Помимо сухости во рту и седативного действия, при применении моксонидина наблюдались бессонница (5-8%) и головная боль (6%). Наибольшей частота побочных эффектов была у больных старших возрастных групп [49].

Оба агониста имидазолиновых рецепторов, по-видимому, не вызывают рикошетной АГ при отмене. В эксперименте на спонтанно-гипертензивных крысах было показано, что после окончания лечения клонидином в течение 8 дней указанный феномен развивается вне зависимости от дозы препарата и исходного уровня АД. После применения моксонидина рикошетной АГ не регистрировалось, что может быть связано с высокой селективностью этого препарата в отношении имидзолиновых рецепторов [50]. Показано также отсутствие рикошетной АГ после отмены рилменидина у пациентов с мягкой и умеренной АГ. Длительность предшествующей терапии рилменидином в этом исследовании составляла 8 недель [35].

С осторожностью следует назначать агонисты имидазолиновых рецепторов пациентам с почечной недостаточностью, поскольку почечная экскреция является основным путем их элиминации. Показано, что при прогрессировании почечной недостаточности возрастает плазменная концентрация рилменидина и увеличивается выраженность его побочных эффектов [51]. Аналогичные данные были получены относительно моксонидина [52]. Больных с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин назначение указанных препаратов противопоказано.

Заключение

Согласно Национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии 2001 г., группа агонистов имидазолиновых рецепторов вошла в первый ряд препаратов для лечения АГ. По эффективности они не уступают таким группам препаратов, как диуретики, ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы. Преимуществами агонистов имидазолиновых рецепторов являются их хорошая переносимость, удобный режим дозирования и отсутствие негативного влияния на биохимические показатели крови. Учитывая, что моксонидин улучшает параметры углеводного обмена, он должен, в первую очередь, рекомендоваться пациентам с сахарным диабетом, можно особенно рекомендовать его применение у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом. В этой связи важнейшее значение приобретает тот факт, что моксонидин уменьшает выраженность протеинурии и замедляет темпы снижения скорости клубочковой фильтрации при диабетической нефропатии. (Читайте продолжение)

Наконец, в отличие от всех других антигипертензивных препаратов моксонидин способен уменьшать инсулинорезистентность у больных сахарным диабетом 2 типа. Дальнейшее расширение показаний к использованию препаратов данной группы требует проведения крупномасштабных многоцентровых исследований, которые должны дать ответ на вопрос: как влияет длительное применение агонистов имидазолиновых рецепторов на выживаемость пациентов с АГ и риск основных сердечно-сосудистых исходов.

Литература

Ernsberger P, Damon TH, Graff LM, et al. Moxonidine, a centrally acting anti-hypertensive agent, is a selective ligand for Il-imidazoline sites. J Pharmacol Exp Ther 1993;264:172-82.

Gothert M, Brass M, Bonisch H, Molderings GJ. Presynaptic Imidazoline Receptors: New Developments in Characterization and Classification. Ann NY AcadScil999;881:99-143.

Ernsberger P. The II-Imidazoline Receptor and Its Cellular Signaling Pathways. ArmNYAcadSci 1999;881:35-53.

Timmermans P, van Zwieten PA. a-Adrenoreceptors: Classification, localization, mechanisms, and target for drags. J Med Chem 1982;25:1389-1401.

van Zwieten H. Modulation of sympathetic outflow by centrally acting antihyper-tensive drags. Cardiovasc Drags Ther 1996;10:283-9.

Harron D. Clinical pharmacology of imidazolines and related compounds. Fundam Clin. Pharmacol 1992;6:S41-4.

Chan CK, Head GA. Relative importance of central imidazoline receptors for antihypertensive effects of moxonidine and rilmenidine. J Hypertens 1996;14:855-64.

Menani JY, Sato MA, Haikel L, et al Central moxonidine on water and NaCl intake. Brain Res Bull 1999;49:273-9.

Cechetto DF, Kline RL. Effect of rilmenidine on arterial pressure and urinary output in the spontaneously hypertensive rat. Eur J Pharmacol 1997;325:47-55.

Mukaddam-Daher S, Gutkowska J. Atrial natriuretic peptide is involved in renal action of moxonidine. Hypertension 2000;35:1215-20.

Amann K, Nichols C, Tornig J, et al. Effect of ramipril, nifedipine, and moxonidine on glomerular morphology and podocyte structure in experimental renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1003-11.

Haxhiu MA, Dreshaj IA, McFadden CB, et al. Moxonidine acting centrally inhibits airway reflex responses. Ann NY Acad. Sci 1999;881:372-82.

Bing C, King P, Pickavance L, et al. The effect of moxonidine of feeding and body fat in obese Zucker rats; role of hypothalamic NPY neurons. Br J Pharmacol 1999; 127:35-42.

Troconiz IF, de Alwis DP, Tillmann C, et al. Comparison of manual versus ambulatory blood pressure measurements with pharmacocinetic-pharmacodinamic modeling of antihypertensive compounds: application on moxonidine. Clin Pharmacol Ther 2000;68:18-27.

Messerli F. Moxonidine: a new and versatile antihypertensive. J Cardiovasc Pharmacol 2000;35:S53-6.

Genissel P, Bromet N. Pharmacokinetics of rilmenidine Am J Med 1989;87:S18-23.

Szabo B, Bock C, Nordheim U, et al. Mechnism of the sympaticoinhibition produced by the clonidine-like drags rilmenidine and moxonidine. Ann NY Acad Sci 1999;881:253-64.

Mitrovic V, Patyna W, Huting Hemodynamic and neurohumoral effects of moxonidine in patients with essential hypertension. J Cardiovasc Drag Ther 1991;5:967-72.

Trimarco B, Morisco C, Sarno D, et al. Rilmenidine in patients with left ventricular hypertrophy: beyond the reduction of left ventricular mass. J Cardiovasc Pharmacol 1995;26(S2):29-33.

Bamberger CM, Monig H, Mill G, et al. Growth hormone secretion in response to the new centrally acting antihypertensive agent moxonidine in normal human subjects: comparison to clonidine and GHRH. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1995;103:205-8.

Prichard BN, Graham BR. Effective antihypertensive therapy: blood pressure control with moxonidine. J Cardiovasc Pharmacol 1996;27(S3):38-48.

Sadowski Z, Szwed H, Kuch-Wocial A, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients after 1 year of treatment with rilmenidine: a double-blind, randomized, controlled (versus nifedipine) study. J Hypertens 1998;16:55-62

Dikstein K, Manhenke C, Aarsland T, et al. The effect of chronic, sustained-release moxonidine therapy on clinical and neurohumoral status in patients with heart failure. Int J Cardiol2000;75:167-76.

Dickstein K, Manhenke C, Aarsland T, et al. Acute hemodynamic and neurohumoral effects of moxonidine in congestive heart failure secondary to ischemic or dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999;83:1638-44.

Coats A. Heart Failure 99 - the MOXCON story. Int J Cardiol 1999;71:109-11.

Strojek K, Grzeszczak W, Gorska J, et al. Lowering of microalbuminuria in diabetic patients by sympaticoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy. (Читайте продолжение)

J Am Soc Nephrol 2001;12:602-5.

Fauvel JP, Najem R, Ryon B, et al. Effects of rilmenidine on stress-induced peak blood pressure and renal function. J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:41-5.

Bauduceau B, Mayaudon H, Dupuy O. Rilmenidine in hypertensive type 2 diabetic: a controlled pilot study versus captopril. J Cardivasc Risk 2000;7:57-61.

Krespi PG, Makris TK, Hatzizacharias AN, et al. Moxonidine effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen activator inhibitor-1 level in patient with essential hypertension. Cardivasc Drags Ther 1998; 12:463-7.

Haenni A, Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives. J Hypertens 1999;17(S3):29-35.

De Luca N, Izzo R, Fontana D, et al. Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X. A double-blind parallel study versus amlodipine. J Hypertens 2000; 18:1515-22.

Lambert AE, Mpoy M, Vandeleene B, et al. Treatment of hypertension in diabetic patients. Am J Med 1989;87:30-5.

Elisaf MS, Petris C, Bairaktari E, et al. The effect of moxonidine on plasma

Источник: rusmg
]]>

Применение препаратов метилксантинового

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Применение препаратов метилксантинового ряда при бронхиальной астме у детей

С.С. Кузьмин, О.М.Самсонова, клинические интерны
Научный руководитель: доц. Смирнова Г.П. СГМУ, кафедра ФПК и ППС, ОДКБ, Архангельск

В настоящее время бронхиальная астма стала наиболее распространенным хроническим заболеванием детского возраста, частота которого в развитых странах составляет 4-12%. В России распространенность бронхиальной астмы у детей составляет до 5-10% (Балаболкин И.И., 1998г). В нашей стране до настоящего времени, к сожалению, эуфиллин являлся основным препаратом для купирования бронхообструкции, в том числе у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая ”терапевтическая широта”, наличие большого количества побочных эффектов. Спектр лекарственных препаратов применяемых при бронхиальной астме постоянно расширяется. В связи с чем изменяется отношение к препаратам метилксантинового ряда.

Целью исследования было провести анализ использования препаратов группы метилксантинов при лечении бронхиальной астмы.

Нами были проанализированы 30 историй болезни детей, находящихся на стационарном лечении в 4 и 5 соматическом отделениях АОДКБ с диагнозом ”Бронхиальная астма, атопическая форма, обострение” с января 2004 по март 2005г. (12 девочек, 18 мальчиков).

Результаты исследования показали, что чаще госпитализируются дети с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания; с впервые выявленной бронхиальной астмой и на первом году после постановки диагноза, а так же при сочетании бронхиальной астмы с пневмонией. Эуфиллин короткого действия назначается практически всем детям (93%) в средней дозе 12 мг/кг/сут с колебаниями от 3 до 20 мг/кг/сут с средней длительностью 8,5 суток с колебаниями от 1 дня до 26 дней. Теофиллин пролонгированного действия назначался в средней дозе 10,7 мг/кг/сут с колебанием от 3,5 до 21,4 мг/кг/сут длительностью 7,9 суток с колебанием от 3 до 16 дней.

Выводы. При назначении эуфиллина следует придерживаться рекомендаций по бронхиальной астме (1992, 1997, 2004, 2006): эуфиллин короткого действия назначается для купирования преимущественно тяжелого приступа астмы при отсутствии бета-2-агонистов в дозе 12-15 до 18мг/кг/сут. Пролонгированные эуфиллины рекомендуются применять для комбинированной базисной терапии в дозе 11-15мг/кг/сут.

Статья опубликована на сайтеmedafarm
]]>

Применение препарата Элькар в

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Применение препарата Элькар® в практике неонатолога

М.Я. ЛЕДЯЕВ, заведующий кафедрой детских болезней Волгоградского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук

В последнее время отмечается высокий уровень различной патологии новорожденных: задержка внутриутробного развития, пренатальная гипотрофия, неонатальная гипербилирубинемия (НГБЕ), транзиторная ишемия миокарда (ТИМ), что требует от неонатолога поиска современных эффективных безопасных лекарственных препаратов.

С учетом особенностей метаболизма у новорожденных (лабильность углеводного обмена, физиологическая карнитиновая недостаточность, низкие резервные возможности) применение левокарнитина является обоснованным у данной категории детей с различной патологией. Известно, что потребность организма в левокарнитине резко возрастает в ситуациях высокого расходования энергетических ресурсов. У новорожденных детей способность к синтезу карнитина крайне ограничена, причем на активность эндогенного образования влияет функциональное состояние внутренних органов.

Левокарнитину принадлежит важная роль в процессе энергообеспечения клеток организма. Только при участии левокарнитина возможен транспорт длинноцепочечных жирных кислот (ЖК) через митохондриальные мембраны, где происходит их окисление с образованием большого количества аденозинтрифосфата; также он связывает и удаляет токсичные органические соединения, образующиеся в результате окисления ЖК, и включает шунт ЖК, активность которого не лимитирована кислородом.

Исследования, проведенные в последние годы в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, в Научном центре здоровья детей РАМН, в Российском государственном медицинском университете, в Тверской государственной медицинской академии и других научных центрах, показали хороший метаболический эффект препарата Элькар® (МНН: левокарнитин) в педиатрической практике. На базе отделения патологии новорожденных Волгоградского городского перинатального центра сотрудниками кафедры детских болезней Волгоградского государственного медицинского университета также проведено изучение эффективности препарата Элькар® (20% раствор левокарнитина) при различной, нередко сочетанной патологии новорожденных. Патогенетическим обоснованием назначения препарата Элькар у новорожденных является развитие функциональной карнитиновой недостаточности в отдельные периоды онтогенеза.

Во всех исследованиях Элькар использовался в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг в 2—3 приема курсом от 21 до 28 дней. Уже к концу первой недели применения этого препарата у новорожденных с малой массой тела повысились среднесуточные прибавки массы тела, ускорились темпы восстановления убыли первоначальной массы тела. На 2—3-й неделях повысились коэффициент усвоения белка, уровень сывороточного белка и гемоглобина крови. Уровень общего белка сыворотки крови у детей, получавших Элькар, был достоверно выше уже на 2-й неделе по сравнению с группой сравнения.

Удовлетворительная прибавка массы тела за первый месяц жизни у новорожденных, получавших Элькар, позволила 92% детей выйти из состояния гипотрофии, в то время как в группе сравнения только 30% детей вышли из состояния гипотрофии к моменту окончания курса лечения. Проведенное исследование позволило сделать выводы о том, что препарат Элькар способствует повышению среднесуточных прибавок массы тела, улучшению усвоения пищевого белка и повышению уровня сывороточного белка у новорожденных с малой массой тела.

В последние годы обозначилась тенденция к нарастанию числа затяжных форм НГБЕ с высокими цифрами билирубина в крови, часто не связанных с гемолитической болезнью новорожденных. Хотя причину НГБЕ не всегда можно определить достоверно, тактика лечения обычно направлена на ускорение процессов элиминации непрямого билирубина и нивелирование факторов риска его нейротоксичности. Существующие на сегодняшний день методы консервативной терапии неонатальных желтух не всегда позволяют добиться быстрого и стойкого купирования НГБЕ, в силу чего проблему лечения неонатальных желтух нельзя считать окончательно решенной.

Нами было проведено динамическое контролируемое исследование в параллельных группах 34 детей от 4 до 28 дней жизни с патологической гипербилирубинемией. В исследование не включались дети, получавшие фототерапию, заменное переливание крови и гемосорбцию.

В группе новорожденных, получавших Элькар в составе комбинированной терапии НГБЕ, отмечались достоверно более высокие темпы снижения абсолютных значений непрямого билирубина по сравнению с группой сравнения.

Таким образом, применение препарата Элькар в составе комплексной консервативной терапии неонатальных желтух способствует более выраженной положительной направленности клинико-биохимических показателей НГБЕ в виде повышения темпов обратного развития симптомов желтухи, снижения уровня непрямого билирубина по сравнению с детьми, не получавшими Элькар. (Читайте продолжение)

Исследованиями последних лет показана высокая частота (15—40%) ТИМ у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Актуальная задача перинатальной кардиологии — разработка методов коррекции ТИМ у новорожденных, сущностью которой является терапия, направленная на уменьшение зоны дистрофических изменений в сократительном миокарде и проводящей системе сердца.

При дефиците карнитина нарушается утилизация длинноцепочечных ЖК, что в свою очередь приводит к отложению липидов в мышечной ткани (в т.ч. в миокарде), нарушению окислительного фосфорилирования и сократительной способности мышц. С другой стороны, перинатальная гипоксия и родовой стресс приводят к задержке созревания митохондриальных ферментных систем, в т.ч. карнитиновой.

Под нашим наблюдением находились 42 новорожденных от 7 до 28 дней, родившихся на сроках гестации 37—40 нед., находившихся в отделении патологии новорожденных по поводу гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы и постгипоксической кардиопатии. Все дети получали комплексную терапию: 10% раствор глюкозы, рибоксин, витамин С, пентоксифиллин, пирацетам. С целью стимуляции метаболических процессов в миокарде часть новорожденных (29 пациентов) получала Элькар.

В группе новорожденных, получавших препарат Элькар, выявляемость синусовой тахикардии сократилась в 2 раза, отмечено уменьшение деформаций комплекса QRS в динамике, что свидетельствует об отсутствии прогрессирования дистрофических изменений в миокарде на фоне лечения. У новорожденных, получавших Элькар в составе комплексной терапии, обнаружено достоверно более существенное уменьшение отклонений амплитуды зубцов Т, более выраженное в правых грудных отведениях. На 3-й неделе от начала лечения Элькаром у 55% новорожденных сегмент ST возвратился на изолинию и только у 14% существенной динамики показателя не отмечено.

Наши исследования подтверждают эффективность коррекции метаболических нарушений при ТИМ у новорожденных препаратом Элькар. Выявлено существенное улучшение клинической картины и показателей электрокардиограммы у новорожденных с ТИМ, получавших Элькар в составе комплексной терапии.

Необходимо отметить хорошую переносимость препарата у всех пациентов, включенных в исследование, полное отсутствие побочных эффектов и нежелательных реакций, простоту и удобство в применении.

Таким образом, опыт использования препарата Элькар® в комплексной терапии различных забо- леваний новорожденных показал его соответствие всем требованиям перинатальной фармакологии. Удобство, безопасность, эффективность препарата позволяют рекомендовать Элькар® для широкого использования в практической неонатологии.

Элькар - Досье препарата

Основной признак распространенных

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Основной признак распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь) - атеросклеротическое поражение сосудов, то есть отложение на сосудистой стенке соединений холестерина и других компонентов жирового обмена.

В результате сосуды становятся менее эластичными, в них ухудшается движение крови, снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

Здесь мужчинам не повезло: атеросклероз угрожает им больше чем женщинам. Ведь женские половые гормоны - эстрогены - способствуют уменьшению содержания в крови веществ, которые участвуют в образовании опасных наростов на стенках сосудов. (Поэтому риск развития атеросклероза у женщин возрастает после климакса, когда выключается эстрогенная функция яичников.). Важны и другие показатели, влияющие на нормальное движение крови по сосудам, - вязкость плазмы, состояние клеток крови и др. В настоящее время достоверно доказанный факт, что их изменения так же более выражены у мужчин.

Нарушение жирового обмена может быть связано и с образом жизни, в первую очередь - с употреблением продуктов, содержащих большое количество животных жиров и холестерина. Как известно многие мужчины едят больше тяжелой пищи чем женщины. Вопросы стройности, занимают нас мужчин гораздо меньше, да и мужчины менее склонны к полноте. Кстати о калорийности тоже не следует забывать. Ведь чем больше вес, тем интенсивнее приходится работать сердцу.

Считается что мужчина должен быть сдержан, уметь стоять на своем и добиваться успеха в работе. Как же эти установки отражаются на сердце?

Когда такой джентельменский набор качеств настоящего мужчины, умеющего контролировать свои эмоции, достигать профессионального успеха и готового к конкуренции, сочетается с неумением расслабляться, нетерпеливостью и агрессивностью, - шанс заработать болезнь значительно возрастает. Такое поведение более характерно для представителей сильного пола. Достоверно известно, что люди обладающие этими качествами, чаще всего подвержены болезням сердечно-сосудистой системы.

Не случайно среди больных кардиологических отделений часто встречаются люди, достигшие успехов в работе, нередко занимающие высокие посты. Подобный тип поведения вероятно повышает возможность встречи со стрессовыми ситуациями, а свойственные таким людям неумение расслабляться и склонность подавлять эмоции делают их уязвимыми для сердечно-сосудистых заболеваний.

Давно известно, что употребление алкоголя в разумных количествах не вредит работе сердца и сосудов. Как же дело обстоит с курением? Может быть, вредные привычки не так уж и вредны?

Рюмка красного вина за обедом действительно не помешает работе сердца и сосудов. Под воздействием умеренных доз алкоголя расширяются сосуды, уменьшается спазм, улучшается кровообращение. Однако регулярное употребление больших количеств алкоголя оказывает непосредственное токсическое влияние на сердечную мышцу и приведет в конечном итоге к алкогольной кардиомиопатии.

Другое увлечение - курение - приводит к спазму сосудов, способствует развитию тромбоза. Кроме того, курение отрицательно влияет на жировой обмен. У курящих быстрее развивается атеросклероз. В наш век курение и спиртное по-прежнему остаются в большей мере мужскими привычками - это еще одна причина приводящая мужчин к кардиологу.

Теперь проясним, кто из мужчин наиболее подвержен риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Если у вас наследственная предрасположенность к развитию заболеваний сердца и сосудов, если при этом вы курите, любите жирную пищу, да еще узнали себя в описанном выше поведенческом типе, имейте в виду - возможность получить заболевание сердечно-сосудистой системы у вас очень высока. Риск возникает особенно после 45 лет, при малоподвижном образе жизни, ожирении, неправильном режиме (недостаточный сон, перегрузки на работе), при избыточном употреблении соли.

Однако каждый из нас может существенно снизить риск развития болезней сердца или уменьшить вероятность их прогрессирования, изменив свои привычки. А следовательно, избежать таких серьезных последствий этих недугов, как ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, развитие сосудистой импотенции, возникновение тяжелых, а иногда и смертельно опасных осложнений. (Читайте продолжение)

Когда же не стоит откладывать визит к кардиологу.
Большинство болезней лучше лечить на ранних стадиях развития и сердечно-сосудистые заболевания не являются исключением. Вот симптомы которые должны вас насторожить:

Сжимающая боль за грудиной или в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке. Такие боли связаны с тем, что при нагрузке сердцу необходимо большее количество кислорода и питательных веществ, что не обеспечивается из-за атеросклеротического поражения или спазма сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу. Иногда в такой ситуации возникает чувство давления, жжения. Теми же причинами может быть вызвано ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке.

повышенное артериальное давление
упорная или часто возникающая головная боль всегда требует выяснения причины. Иногда такое состояние может быть единственным проявлением повышенного артериального давления.
ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиений, особенно если они внезапно возникают и прекращаются.
головокружения, обмороки, ощущения того, что ноги и руки внезапно холодеют даже при нормальной температуре окружающего воздуха.

Эти тревожные сигналы могут означать, что вашей сердечно-сосудистой системе нужна помощь специалиста. Но лучше не дожидаться пока она потребуется в экстренном порядке.

Что же сделать, чтобы уменьшить риск развития этих болезней.

Прежде всего необходимо постараться изменить стиль жизни. Следите за режимом дня, высыпайтесь, старайтесь правильно планировать свой рабочий день, контролируйте нагрузки. Решите для себя вопрос - а достаточно ли вы двигаетесь? Вы садитесь за руль с утра, день проводите на работе, а вечером уютно располагаетесь в кресле или на диване перед телевизором или с книгой? Безусловно гораздо хуже, если вы проводите вечер в обнимку с телефоном, продолжая обсуждать профессиональные проблемы. Найдите время для отдыха, физических упражнений, прогулок. Если вам более 40, вас беспокоят тревожные симптомы, посоветуйтесь с врачом о возможности подходящих для вас физических нагрузок. Измените характер питания. Как это не трудно, постарайтесь обойтись без продуктов, богатых животными жирами и холестерином, уменьшите потребление соли.

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Острые коронарные синдромы - не

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Острые коронарные синдромы - не только некроз миоцитов
ЛеРой Е. Раббани
Колумбийский университет, г. Нью-Йорк, США

Острые коронарные синдромы продолжают представлять серьезную опасность для здоровья. К ним относятся: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. В последние годы сделаны важные достижения в реваскуляризации, к ним относится принципиально новая методика -установка стентов в коронарных артериях. Параллельно происходил прогресс в лекарственном лечении. При лечении острого коронарного синдрома клиницисты часто используют сочетание разных средств: аспирин, B-блокаторы, нитраты, нефракционированный гепарин, гепарин с низким молекулярным весом, внутривенное введение ингибитора рецепторов к гликопротеину IIb/IIIa, клопидогрель (clopidogrel), коронарные стенты, тромболитические средства, статины и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При таком широком выборе, одной из наиболее важных задач в нашу эру сокращения расходов является выявление тех подгрупп пациентов, которые имеют наибольший риск серьезных нарушений, и, следовательно, в первую очередь нуждаются в применении наиболее агрессивных методики интервенционной и лекарственной терапии.

У нас не получится адекватного разделения больных на группы риска, если мы будем пользоваться только знанием об особенностях больного, выявленных при физикальном обследовании, вместе с данными ЭКГ и величинами концентрации традиционных сывороточных маркеров некроза миоцитов, таких как фракция MB креатин-киназы и тро-понин I. У пациентов с нестабильной стенокардией или с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST увеличенная концентрация тропонина отражает повышенный риск смерти в ближайшее время [I]. Однако, в отличие от когортных исследований, в клинических исследованиях показано меньшее прогностическое значение тропонина [I]. В одной из недавних работ продемонстрировано, что использование сразу трех маркеров некроза миоцитов - тропонина I, креатин-киназы-MB и миоглобина существенно повысило способность врачей выявлять острые коронарные синдромы, по сравнению с применением каждого из этих маркеров в отдельности [2]. При этом необходимо помнить, что у больных с нестабильной стенокардией хотя и нет признаков некроза миоцитов, но в основе приступа лежит разрыв или эрозия бляшек, и поэтому при нестабильной стенокардии бывает повышен риск сердечных катастроф.

По мере того, как совершенствуется понимание патофизиологии острых коронарных синдромов, растет и наша способность разделять больных на группы риска. В настоящем номере данного Журнала имеется две статьи - одна - de Lemos с соавт. [З], другая - Bayers-Genis с соавт. [4] - с информацией о новых важных маркерах, которыми можно пользоваться для определения степени риска при острых коронарных синдромах. Один из этих маркеров появляется при нейрогормональной активации, другой - при воспалении. De Lemos с соавт. [3] определяли в плазме концентрацию мозгового (В-тип) натрийуретического пептида, обладающего натрийуретическими и вазодилятаторными свойствами, и содержащегося, в основном, в миокарде желудочков. Уровень этого пептида регулируется напряжением стенки желудочков сердца. Всего исследовано 2525 больных с острыми коронарными синдромами. Кровь для анализа на натрийуретический пептид типа В бралась один раз, в среднем (медианное значение времени), через 40 часов после появления ишемических симптомов. Уровень данного пептида оказался прогностическим фактором, указывающим на риск смерти среди больных при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST и при нестабильной стенокардии, а также на риск новой или прогрессирующей застойной сердечной недостаточности и риск нового, либо рецидивного инфаркта миокарда. Более того, связь между долговременным риском смерти и уровнем натрийуретического пептида типа В не зависела от изменений на ЭКГ, а также от таких факторов как от уровень тропонина I, функционирование ночек и наличие/отсутствие клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Интересно то, что повышение уровня натрийуретического пептида типа В указывало на менее благоприятный прогноз даже у больных с нестабильной стенокардией, у которых не было некроза миоцитов, определяемого по повышению концентрации тропонина I.

Прогностическая роль натрийуретического пептида типа В, - маркера нейрогормональной активации, - это очень интересный факт, в свете той важной роли, которую играет нейрогормональная активация в развитии инфаркта миокарда. Как В-блокаторы, так и ингибиторы АПФ сдерживают нейрогормональную активацию при остром инфаркте миокарда, и эти препараты играют важнейшую роль во вторичной профилактике инфаркта миокарда. А вот хотя симпатическая нервная система и система ренин-ангиотензин-альдостерон активируются при остром инфаркте миокарда, тем не менее,ингибиторы АПФ не влияют на уровень натрийуретического пептида типа В и норэпинефрина в циркулирующей крови [5]. (Читайте продолжение)

Кроме того, уровень на-трийуретического пептида типа В является важным фактором, указывающим на риск смерти у больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее причины. Кстати, если лечить больных с далеко зашедшей желудочковой дисфункцией высокими дозами ингибиторов АПФ и В-блокаторов, то концентрация натрийуретического пептида типа В все равно остается независимо связанной с риском смерти и с вероятностью прогрессирования сердечной недостаточности [б].

В отличие от устоявшегося знания о вредоносной роли нейрогормональной активации при острых коронарных синдромах, представление о решающей роли воспаления в патогенезе этих синдромов появилось сравнительно недавно. Воспаление несколькими путями способствует разрыву уязвимых атеросклеротических бляшек и поверхностному эрозированию интимы, а ведь оба эти процесса могут привести к коронарному тромбозу [7]. Часто у больных острым инфарктом миокарда имеется множество бляшек с комплексной нестабильностью, что проявляется в неблагоприятных клинических исходах. Следовательно, воспаление может воздействовать на значительную часть коронарного сосудистого древа [8].

Обнаружена связь ряда сывороточных маркеров воспаления с атеросклерозом и с острыми коронарными синдромами, и эта связь не зависит от некроза миоцитов. Из этих факторов воспаления наиболее изученным является С-реактивный белок. Повышенный уровень С-реактивного белка оказался связан с повышенным риском рецидивирования нарушений из всего спектра острых коронарных синдромов, что проявляется независимо от наличия/отсутствия некроза миоцитов [9]. Совсем недавно С реактивному белку стали приписывать прямое атеротромботическое действие. С-реактивный белок индуцирует образование тканевого фактора в моноцитах [10], способствует захвату липопротеина низкой плотности макрофагами [11] и в присутствии сыворотки прямо стимулирует в человеческих эндотелиальных клетках экспрессию молекул адгезии клеток сосудов [12]. Кроме того, С-реактивный белок индуцирует в человеческих эндотелиальных клетках экспрессию протеина I, химически привлекающего моноциты, и этот про-воспалительный эффект можно подавить статином или протеиновым комплексом, который запускает экспрессию рецептора-а, активируемого пролифератором пероксисом [13].

Bayes-Genis с соавт. представили гистологические данные об экспрессии в разорванных и эрозированных бляшках обнаруживаемого-при-беременности плазменного протеина А (РАРР-А), металлопроте-иназы и активатора проатерогенного инсулинопо-добного фактора роста I (впервые определенного у беременных женщин). Такой экспрессии не отмечалось в стабильных бляшках [4]. Уровень РАРР-А в кровотоке был существенно повышен у больных с острыми коронарными синдромами. Повышенный уровень РАРР-А был отличительным признаком для больных с нестабильной стенокардией в отсутствии повышения тропонина I или С-реактивного белка. Таким образом, РАРР-А как маркер воспаления, очевидно, может использоваться для выявления пациентов с повышенным риском разрыва или эрозирования бляшки до и независимо от гибели миоцитов.

Хотя не было установлено, насколько РАРР-А может вызывать деградацию внеклеточного матрикса [4], следует помнить, что этот белок относится к металлопротеиназам. Считается, что образование матриксных металлопротеиназ макрофагальными вспенившимися клетками способствует разрыву бляшек у больных с острыми коронарными синдромами за счет потери прочности у фиброзной покрышки уязвимых бляшек [7]. Статины, которые при лечении острого инфаркта миокарда играют очень большую роль в первичной и вторичной профилактике, имеют ряд противовоспалительных эффектов. Статины понижают уровень С-реактивного белка [14], а также стабилизируют атеросклеротические бляшки благодаря тому, что они сокращают содержание липидов и их окисление, ослабляют воспаление, иммунореактивность матриксной металлопротеиназы-2 и апоптоз. В то же время, статины усиливают содержание коллагена в бляшках и повышают концентрацию тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 [15].

Статьи de Lemos с соавт. и Bayes-Genis с соавт., если рассматривать их вместе, свидетельствуют о непреходящей важности все более глубокого изучения механизмов острых коронарных синдромов. Анализы на нейрогормональную активацию (отражаемую концентрацией натрийуретического пептида типа В), и на воспаление (показателем которого является выброс РАРР-А), могут, по самым скромным оценкам, дать некоторый прирост наших возможностей по выявлению пациентов с наибольшим риском при острых коронарными синдромах. При этом мы будем иметь больше данных для выявления больных, за которыми следует резервировать наиболее дорогие и агрессивные методы лечения. Наконец, новые знания о патогенезе могут стимулировать создание новых лекарств, в частности, с противовоспалительным и с противо-нейрогормональным действием, которые позволят улучшить прогноз у больных с острыми коронарными синдромами. (Читайте продолжение)

Литература

1. Heidenreich PA, Alloggiamenio T, Melsop К, McDonald KM, Go AS, Hiatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am CoIl Cardiol 2001;38:478-85.
2. Newby LK, Storrow AB, Gibler WB, et al. Bedside multimarker testing for risk stratification in chest pain units: the chest pain evaluation by crea-tine kinase-MB, myoglobin, and troponin I (CHECKMATE) study. Circulation 2001;103:1832-7.
3. de Lemos JA, Morrow DA, BentleyJH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engi J Med 2001:345:1014-21.
4. Bayes-Genis A, Conover CA, Overgaard MT, et al. Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:1022-9.
5. Foy SG, Crozier IG, Richards AM, et al. Neurohormonal changes after acute myocardial infarction: relationships with haemodynamic indices and effects of ACE inhibition. Eur Heart J 1995;16:770-8.
6. Stanek В, Frey В, Hulsmann M, et al. Prognostic evaluation of neuro-humoral plasma levels before and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;38:436-42.
7. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation 2001:104:365-72.
8. GoldsteinJA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, Shoukfeh M, O'Neill WW. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000;343:915-22.
9. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with troponin Т in acute coronary syndromes: a TIMI HA substudy. J Am Coll Cardiol 1998;31:1460-5.
10. Cermak J, Key NS, Bach RR, Balla J, Jacob HS, Vercellotti GM. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor. Blood 1993;82:513-20.
11. Zwaka TP, Hombach V, TorzewskiJ. C-reactive proteinmediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis. Circulation 2001;103:1194-7.
12. Pasceri V, Willer.wnJT, Yeh ETH. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation 2000;102:2165-8.
13. Pasceri V, ChangJ, WillersonJT, Yeh ETH. Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cell-s by anti-atherosclerosis drugs. Circulation 2001;103:2531-4.
14. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks F, Braunwald E. Long-term effects of pravastatin on plasma concentration of C-reactive protein. Circulation 1999;100:230-5.
15. Crisby M, Nordin-Fredriksson G, Shah PK, Yano J, Zhu J, Nilsson J. Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques: implications for plaque stabilization. Circulation 2001;103:926-33.
Статья опубликована в журнале Международный Медицинский Журнал
]]>

Лейкоцитарные индексы клеточной

whitesome@mail.ru (Administrator) — Wed, 11 Aug 2010 06:23:50 +0000

Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности при двух вариантах сепсиса
Шабалова Н.Н., Иванов Д.О., Курзина Е.А.
Педиатрическая Медицинская Академия, г. Санкт-Петербург, Россия.

Целью данной работы было формирование в соответствии с нашей концепцией о 2-х клинико-лабораторных вариантах сепсиса паттернов белой крови на основании 4-х индексов клеточной реактивности

Проведено обследование 121 новорожденного ребенка с неонатальным сепсисом. Группу «А» составили новорожденные, которые имели гипоэргический вариант сепсиса (17 недоношенных новорожденных со сроком гестации >32 недель и 31 доношенных новорожденных). Группу «Б» составили новорожденные с гиперэргическим вариантом сепсиса (36 недоношенных новорожденных со сроком гестации >32 недель и 37 доношенных новорожденных). В качестве контрольной использовалась группа новорожденных с пневмонией – 54 ребенка. Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ 1 г Санкт-Петербурга.

Методы: Абсолютное и относительное содержание всех форм лейкоцитов оценивалось стандартным методом. Лейкоцитарные индексы реактивности: - индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарный индекс (ЛИ) и предложенный нами, индекс иммунореактивности (ИИР).

Формулы расчета лейкоцитарных индексов клеточной реактивности:

Данные сопоставлены со всем комплексом клинических и лабораторных данных. Статистическая обработка выполнена с использованием t критерия Стъюдента, непараметрических критериев Фишера и Колмогорова.

Результаты и обсуждение: Два варианта неонатального сепсиса существенно различались по количественному и качественному составу лейкоцитов крови и это имело место уже в начале процесса. При гипоэргическом варианте сепсиса общее количество лейкоцитов исходно составляло в среднем 7, 3 х 109 , при этом ядерный сдвиг (повышенный ИЯС) отсутствовал у 70% новорожденных.

При гиперэргическом варианте число лейкоцитов исходно составляло 23, 0 х 109. 67% новорожденных детей имели повышенный ИЯС, носивший регенеративный характер.

Уже в начале процесса дети обеих групп характеризовались повышенным ЛИИ и низким ЛИ и ИИР, что отражало низкую иммунологическую реактивность, на фоне которой развился сепсис. При варианте «А» исходно высок ЛИИ у 75% детей, ЛИ у 47% младенцев ниже нормы, а ИИР – у 46% ниже нормы. В стадии разгара у 100% детей группы «А» отмечена анэозинофилия (в виде эпизодов от 3-х до 11 раз, а у 21% - на протяжении всего заболевания при летальном его исходе). Ядерный сдвиг до промиелоцитов выявлялся при варианте «А» у 81% детей на фоне нормального или пониженного содержания нейтрофилов. При этом в крови отсутствовали миелоциты и метамиелоциты. Такой характер ИЯС наблюдался длительно (до 38 суток или летального исхода). Подобная картина сдвига отмечалась в виде единичного эпизода лишь у 12, 3% детей при гиперэргическом варианте сепсиса. При гипоэргическом варианте ИЯС не является регенеративным.

Наиболее информативным критерием, характеризующим различные варианты неонатального сепсиса, оказалась комбинация индексов клеточной реактивности, каждый из которых отражает лишь часть процесса.

Так, высокий уровень ЛИИ (исключительно высокий по абсолютному значению при гипоэргическом «А» варианте) хорошо коррелирует с тяжестью состояния, клиникой эндотоксикоза. Однако, при различных вариантах он, по-видимому, отражает различный по качественной характеристике спектр медиаторов воспаления. При варианте «А» высокий ЛИИ сочетался с низким ИИР, а при варианте «Б» высокий ЛИИ сочетался с высоким ИИР, что позволило нам использовать этот признак как дифференциальный. ЛИИ выявил различия между вариантами по абсолютным величинам. Значения индекса более 3, 4 является характерным признаком гипоэргического варианта «А».

Повышение индексов ЛИ и ИИР при благоприятной динамике клинического статуса является хорошим знаком и указывает на повышение относительного содержания лимфоцитов. Однако, первый отражает лишь пропорциональное их содержание по отношению к нейтрофилам. Второй, предложенный нами, отражает дисбаланс основных клеток продуцентов цитокинов и дисбаланс в цитокиновом профиле при наличии лимфопении. Дефицит эозинофилов в свою очередь означает недостаток антимедиаторов воспаления, следовательно, недостаток дезинтоксикационного компонента в спектре медиаторов.
]]>