Биомедицинские исследования в педиатрии

Н.Г.Незнанов, Е.Н.Никитин, П.В.Мирошенков
Этический комитет СПбГМУ им. И.П.Павлова, Санкт-Петербург

В настоящей статье обсуждается важнейший вопрос: «Возможна ли разработка этических аспектов проведения исследований лекарств у детей?» Достаточно ли доказать эффективность нового метода лечения или диагностики в исследованиях на взрослых, а затем применять его в педиатрии? А может быть, необходимы дополнительные исследования на данной возрастной группе? Для последующего обсуждения мы поднимаем очевидную проблему — методологические и этические вопросы исследований на особо уязвимых группах населения - детях. Неустановившейся традиции клинические исследования лекарств у детей, за редким исключением сугубо педиатрических препаратов, проводятся по завершении аналогичных испытаний лекарственных средств на эффективность и безопасность у взрослых. Фармакокинетические исследования новых лекарств или дженериков на здоровых детях не проводятся из-за их травматичности и сложности. С появлением более совершенных неинвазивных и безопасных методов анализа возможность фармакокинетических исследований может быть пересмотрена. Изучение фармакокинетики новых лекарств или дженериков следует проводить лишь у тех детей, у которых имеющееся заболевание служит показанием к применению данного лекарственного средства. Опыта проведения таких исследований в РФ пока не существует. Разработка безопасной и эффективной фармакотерапии в педиатрии требует проведения клинических исследований с участием особо уязвимых групп испытуемых - детей. Отсутствие научно-исследовательской работы в этой области может подвергать больных детей еще большему риску, а научная ценность получаемых результатов в ходе клинических исследований должна быть уравновешена соблюдением этических норм, направленных на защиту каждого испытуемого, участвующего в подобных исследованиях.

Почему исследования на детях необходимы?

Несмотря на все трудности, прогресс в лечении детей не может быть достигнут без проведения исследований именно на данной возрастной группе, а результаты таких работ могут иметь большое значение, в том числе и для взрослых пациентов. В данной статье мы не будем обсуждать научные и этические принципы, которые применимы как в педиатрии, так и для взрослых, а остановимся на особенностях исследований на детях.

Научные проблемы исследований на детях.

Применение принципов доказательной медицины при планировании новых исследований и выработке рекомендаций для практической медицины показало необходимость критической переоценки уже имеющихся сведений. При таком подходе выяснилось, что количество исследований на детях, проведенных в соответствии с нормами GCP, оказалось ничтожно малым. Существует несколько исключений из этих правил. Во многих странах существует опыт проведения высококачественных исследований в детской онкологии (например, в Англии большинство детей с диагнозом «лейкемия» включают в исследовательские проекты). В перинатальной медицине есть хороший опыт использования многоцентровых рандомизированных исследований для решения важных научных проблем. По-видимому, имеет смысл более детально изучить накопленный опыт, чтобы избежать уже известных ошибок и найти наилучшие пути их преодоления.

Методологические проблемы исследований, специфичные для детского возраста.

Во-первых, меньший размер популяции для большинства хронических заболеваний, которые встречаются как у детей, так и у взрослых, таких как артриты или сахарный диабет, число больных значительно больше среди взрослых. Например, детские формы артрита встречаются довольно редко, что создает определенные трудности для получения статистически достоверных данных об эффективности лечения. Генетические нарушения, которые приводят к серьезным расстройствам или даже смерти ребенка, встречаются еще реже. Например, наследственное заболевание муковисцидоз, отмечается у одного из 2000 новорожденных.

Во-вторых, большая гетерогенность популяции. Для заболеваний, частота которых значительно выше,

например, бронхиальная астма, возникают проблемы другого рода. Из-за того, что диагностика часто бывает субъективной, возникают сложности при определении критериев отбора пациентов для исследования. Гетерогенность проявлений болезни создает дополнительные проблемы. Так, при проведении рандомизированного контролируемого исследования эффективности физиотерапии при детском церебральном параличе пришлось бы учитывать различные требования при хореоатетозе, спастической и гипотонической формах заболевания.

В-третьих, проблема заключается в определении объективных конечных показателей, так называемых «твердых точек». Наиболее объективным исходом является смерть. Но, к счастью, для большинства детских болезней такой исход встречается довольно редко, поэтому необходим очень большой размер выборки. (Читайте продолжение)